培根铸魂，启智增慧。
大家好我是培根，青年中医师，业余种树。
最近网诊了一位女性患者，更年期症状很明显，主诉就是汗出1年余，手心脚心热，烦躁，出汗，口干，眼干，失眠。
生地黄30 黄芩10 苦参10 （三物黄芩汤~治疗手足心热）百合30 焦栀子10 淡豆豉10 （百合地黄汤、栀子豉汤治疗烦躁）生甘草10 浮小麦30 大枣10（甘麦大枣汤治疗脏躁）知母10 黄柏10 仙灵脾10 当归10 （更年期小专方）葛根30 枸杞子10 菊花10 牡蛎30先煎（补充雌激素，养肝血清肝名目）
再仔细追问，烦躁症状有所改善，但是对于白天汗出、晚上盗汗的症状没有改善。
我仔细一想也是，我第一诊处方没有去考虑她主诉汗出的情况，认为只要把内分泌调整过来就好了，但是患者被自汗、盗汗的问题困扰多时，急则治其标。
生地黄30 黄芩10 百合30 生甘草10 浮小麦30 知母10 黄柏10 牡蛎30先煎 当归10 葛根30 生石膏45先煎 牡丹皮15 地骨皮15 赤芍15 生黄芪30
在第一诊处方上面去掉栀子豉，加生石膏45，牡丹皮、地骨皮、赤芍、黄芪。“盗汗必有阳明热”这句话很经典，下文我们仔细学习。牡丹皮、地骨皮、赤芍清热凉血治骨蒸潮热，黄芪固表止汗。
对于“盗汗必有阳明热”这句经典的验证，确实有道理，为了进一步加深印象，咱们再仔细学习一下：
作者|王俩宜 钟正宗
湖南省岳阳市平江县南江镇博爱中医门诊部中医科
盗汗是临床的一个症状，在《中医内科学》教材有“汗证”专篇，病机为阴虚火旺，治疗主方是当归六黄汤，可临床适用症不广，经查阅文献和跟冯世纶老师（以下尊称冯老）学习经方，盗汗首见于《伤寒杂病论》中，根据“六经八纲，方证对应”理论，盗汗都夹有阳明热，多以合病或并病的形式出现，根据胡希恕先生研究《伤寒杂病论》认为“仲景书本与《内经》无关”导读2、“辨方证是辨证的尖端”导读11，笔者认为“六经八纲，方证对应”是研究《伤寒杂病论》的精髓，现将《伤寒杂病论》对盗汗一症分析如下。
《伤寒杂病论》有关盗汗的原文
134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”。201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出”。268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳第10条：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也”。
胡希恕、冯世纶对盗汗的认识
《伤寒论》134条：“头痛、发热、微盗汗出而反恶寒者，表未解也”的一段文字，胡希恕先生注解认为“今头痛、发热，微盗汗出，已有转属阳明之势，而反恶寒者，则表还未解也”。这就说明上症是“太阳阳明合病”。201条：冯老这样解读本条：“后世注家受岐黄阴虚盗汗及六经是经络发病的影响，对本条乱说纷纭，不得其要。而按症状反应，盗汗常见于太阳病合阳明病时，而脉但浮不紧，是因表虚里热盛，胡希恕先生谓，此就脉诊以说明太阳转属阳明的进程，即是说太阳阳明合病时，脉只浮不紧是表虚里热之应，故症常见盗汗”。268条：冯老在《经方医学·六经八纲读懂伤寒论》中“简言之，即寸以候表，尺以候里，关以候半表半里，今浮脉上于关上，虽谓为三阳合病，其实浮大均主热主虚，而现于关上，正为少阳热盛津虚之应，故重点仍在少阳，常以小柴胡加石膏汤治肺结核之盗汗屡验，读者可试之”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳第10条，其大多认为是气血津液虚弱之所致。胡希恕先生谓：“脉虚弱微为津液虚，细为血液虚，无他病而见此脉，若非先天不足，则为盗汗，以盗汗可伤人津液故也”。
阳明热的自汗、盗汗
阳明热的产生，主要是太阳、少阳传变而来或病邪直中阳明，所以《伤寒论》180条有“太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明”。临床可出现太阳阳明、少阳阳明的临床表现。阳明病又分为阳明里证和阳明外证，阳明里证即是病邪充实于胃肠，按之硬满而痛者是也；阳明外证即是身热、汗自出、不恶寒、反恶热也。那么阳明里证和阳明外证则是正阳阳明。阳明法多汗，要治疗汗症，必须对《伤寒论》有关汗症条文分析。在《伤寒论》论述汗证的条文很多，如有关自汗的条文达55条，其中太阳病篇25条；阳明病篇有20条，少阴篇有3条；厥阴篇有7条原文。由此可见，出现自汗的原因有太阳中风证、阳明热证、少阳阳明合病等多种表现。治疗而是根据病性、病位和临床表现来确定诊断治疗用方，即六经八纲，方证对应。在《伤寒杂病论》论述盗汗的条文不多，只有四条原文。由于原文没有指出具体的方证，所以使后世医家众说纷纭，莫衷一是。如金元时期李东垣在《兰室秘藏》用当归六黄汤治疗自汗、盗汗，历代医家根据岐黄之术认为盗汗为阴虚火旺，有失圣意。
病案举例
案1患者某，男，30岁，2017年2月16日就诊。主诉：腰背痛5、6年，伴盗汗。现病史：5、6年前开始腰背痛，逐渐加重，医院诊断为强直性脊柱炎，曾住院服中药等，多方治疗，疗效不佳，近来加重。刻诊：体瘦驼背，伸直则腰背痛，晚上盗汗多，需换内衣，双胸椎、腰椎旁压痛，饮食、二便正常，无口苦口干。脉沉细，舌质淡，苔薄白。中医诊断：痹证；六经八纲辨证为太阳阳明合病，治以解表清热。方用大青龙汤合葛根汤加味。药用：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏100g，葛根20g，白芍10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，薏苡仁30g，炙甘草10g，大枣10g，生姜10g。7剂，日1剂，先浸泡40mim，水煎分2次服用。二诊（2017年2月25日）：服上方3剂则盗汗减少，服5剂则盗汗止。脊柱痛减轻，夜间加重，坐位站立加重，乏力。无口干口苦，二便正常。脉沉细，舌质淡，苔薄白。诊为邪入少阴，方用桂枝加附子汤加味。药用：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣20g，葛根20g，骨碎补10g，附子10g，羌活6g，狗脊10g，生姜10g。10剂，日1剂，水煎服，每剂先浸泡1h，每剂头煎煮沸40min以上。此后多次复诊，盗汗一直未患，服药后病情逐渐改善。按：六经八纲，方证对应是胡冯经方医学的精髓，患者初诊腰背痛，腰椎旁压痛，二便正常，口中和，舌质淡，苔薄白，为太阳病，晚上盗汗为阳明热，诊为太阳阳明合病，用葛根汤解太阳之表，用大青龙汤解表清热，加生龙骨、生牡蛎、薏苡仁清阳明热，因方证对应，故3剂盗汗减少，5剂盗汗止。案2患者某，男，75岁，2017年4月1日就诊。主诉：左侧胸痛20余天。现病史：胸肋痛，住院治疗半月，诊为胸膜炎，疗效不理想。刻诊：现胸胁骨内痛，口苦，盗汗，大便5天未解，背胀，下肢冷。脉沉细，舌质淡，苔白腻。西医诊断：胸膜炎。中医诊断：胸痹；六经八纲辨证为厥阴阳明合病。方用柴胡桂枝干姜汤合小陷胸汤加生石膏。药用：柴胡25g，黄芩10g，桂枝10g，天花粉10g，牡蛎20g，干姜6g，炙甘草10g，瓜蒌皮20g，瓜蒌子20g，半夏20g，黄连10g，生石膏45g。5剂，先浸泡40mim，日1剂，水煎分2次服。二诊（2017年4月6日）：服上方2剂则盗汗已，大便通，现左胸胁痛减、头晕、疲乏、动则气喘。脉沉细，舌质淡，苔薄白。诊为：少阳太阴合病。方用小柴胡汤合苓桂术甘汤加味。药用：柴胡15g，黄芩10g，生晒参10g，半夏20g，大枣10g，降香10g，桔梗10g，茯苓20g，桂枝10g，白术10g，桃仁10g，薏苡仁20g，瓜蒌皮20g，薤白10g，炙甘草6g，延胡索10g，生姜10g。5剂，水煎服，日1剂。此患者后经4月12日、4月17日、4月24日、5月5日几次复诊。1个月后随访，身体正常临床治愈。按：患者胸胁病，口苦，为邪入半表半里上热，背胀，下肢冷为下寒，口苦，盗汗，大便秘结，苔白腻为阳明热。故诊为厥阴阳明合病，方用柴胡桂枝干姜汤，治疗厥阴病的上热下寒，用小陷胸汤加生石膏清阳明热。服药2剂则盗汗已，大便通，胸胁痛减。
05
盗汗必有阳明热
胡希恕、冯世纶根据《汉书·艺文志·方技略》，考证认为中医有两大医学体系，即经方和医经。经方体系以“六经八纲、方证对应”最接近临床，《伤寒杂病论》的六经不是《黄帝内经》的六经。无脏腑经络、五行生克、五运六气等理论。故胡老提出“仲景书本与《内经》无关”“辨方证是辨证的尖端”等观点。冯老独具慧眼，他在《经方医学·六经八纲读懂伤寒论》一书中，134条、201条、268条明确提出，盗汗阳明热多以太阳阳明、少阳阳明等合病形式出现。现代医学中的许多疾病都会出现盗汗：如结核病、甲亢、糖尿病、更年期综合征、强直性脊柱炎、感冒等病时，常伴有盗汗，但没有固定的一方一药，根据临床表现辨六经方证则有好的疗效。据笔者临床观察发现盗汗症存在太阳阳明合病、少阳阳明合病、太阳阳明少阳太阴合病、阳明太阴合病、太阳阳明少阳太阴合病等多种形式。从上述的病案可以看出盗汗必有阳明热，中医内科教材认为盗汗是阴虚火旺，主以当归六黄汤治疗，根据经方医学理论，其中的三黄也可认为是清阳明热。桂枝加龙骨牡蛎汤治盗汗可认为是太阳阳明合病，大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤是太阳阳明合病，柴胡桂枝干姜汤是太阳阳明少阳太阴合病（即厥阴病），大柴胡汤、小柴胡汤加生石膏治盗汗是少阳阳明合病，桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤治太阳阳明合病，小建中汤治太阳阳明太阴合病等。据证都可治疗盗汗症，但不能固定于某一方、某一药，只能辨证的对待，其中生石膏善清阳明热。在太阳阳明合病，清阳明热时，张仲景多用石膏而不是黄连、黄芩，因《神农本草经》谓石膏其味辛微寒，盖因其虽为矿物类药物，味辛，在清解里热的同时还能透邪外达。故多用石膏配伍麻黄以表里双解，而不用黄芩、黄连是因其苦寒有郁遏邪气之弊。少阳阳明合病，里实不明显时也同样用生石膏治阳明热。正如《得配本草》曰：“生石膏味辛而散，使邪外达于肌肤，若误用芩、连，苦燥而降反令邪入内结，渐成不治之症”。治疗阳明热的药物还有生龙骨、生牡蛎、天花粉、大剂量的芍药等。在辨方证时，还得辨药证，据症选药。古有“治痿独取阳明”，那么经方医学认为“治盗汗不忘阳明热”乃是治疗盗汗的真谛，为临床治疗盗汗症辨证选方的有效方法。盗汗属气血不足、阳气虚、脾胃气虚，按太阳阳明合病，用桂枝加龙骨牡蛎汤或小建中汤治疗；脾虚湿热、湿热交蒸可按太阴阳明合病据证选方，肝胆火盛、邪入少阳、邪阻半表半里，可按少阳阳明合病治疗，分别使用大柴胡汤、小柴胡汤加石膏。只要用经方医学的六经八纲、方证对应理论指导临床治疗就会有好的疗效。综上所述，盗汗必有阳明热。《伤寒杂病论》作为中医第一部融理、法、方、药于一体的经典著作，首提盗汗的病症。胡希恕、冯世纶以其深入的研究和丰富的实践，对盗汗必有阳明热的论点进行了全方位的论证，即阳明里证和外证则自汗；阳明合太阳、少阳、太阴病等则盗汗。其理论在医疗实践中已造福众多盗汗患者。笔者深信，这一论述必能给广大中医研究者和临床实践者提供有益的启迪作用不错过每日更新，查看更多内容，记得给公众号加“星标”⭐
