中医治疗脑小血管疾病认知功能障碍概况
随着我国社会人口构成的老龄化，认知障碍对人群健康的影响日显突出，而与年龄和认知密切相关的SVD自然引起研究者的普遍关注。SVD主要包括变性型脑微血管病、视网膜腩血管病、后部脑病、脑淀粉样血管病、线粒体脑肌病等。SVD占所有脑卒中事件的20％一30％，多数SVD起源于颅底软脑膜大动脉小的穿通动脉，其直径O.05～0.40mm，代表血管有豆纹动脉、脑桥支和丘脑动脉，它们是终末血管，主要供给脑干、基底节、放射冠及其周围白质。
SVD的病理变化包括血管壁增厚，血脑屏障功能受损，血管舒缩反应障碍，细胞及细胞外水肿，神经纤维脱髓鞘，轴突丢失和胶质增生等。血管的完全闭塞将导致腔隙性脑梗死，不完全的缺血则会引起白质疏松。很多学者观察到了在SVD患者存在血脑屏障受损征象，Hanyu等利用对照及增强磁共振评估Binswanger病患者白质损害的血脑屏障渗透性，结果提示Binswanger病患者自质损害区域的血脑屏障渗透性显著增高，而且血脑屏障功能损害程度和认知障碍过程相关。有学者指出，小血管内皮细胞受损可能是血脑屏障破坏的主要原因，因此而发生的脑脊液和大分子的漏出可能参与白质损害机制，血脑屏障破坏和穿支动脉内皮细胞渗漏可能是SVD的共同发生机制。
作为VCI的主要类型之一，SVD主要表现为认知功能的改变。在记忆、语言等功能损害同时，执行功能受损是SVD的突出表现。Graham等的研究则进一步表明，和AD患者比较，SIVD患者在执行和注意功能、语义记忆以及视空间和感性技巧上损害更为严重，而AD患者在短暂记忆上损害更为明显。
SVD在VCI的发病中具有重要意义，尽管目前在SVD的研究中获得了许多有价值的发现，但在SVD的发病机制、对认知损害的参与环节、防治方法等众多方面，尚存在大量疑难和争议。
中医学博大精深，《内经》已观察到脑位于人体之首，寄居于头颅骨内，由髓汇聚而成。《灵枢·海论》说：“脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府。”指出了脑上抵颅盖，下至风府穴。这一部位实际上包括大脑、小脑和脑干。风府穴以下脊骨内之髓，称脊髓。脊髓经顶后髓孔上通于脑，合称脑脊髓。明代李梃明确指出：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”(《医学入门》)脑为元神，主司精神、意识、思维、记忆、情感、感觉和脏腑、经络、五官七窍、四肢百骸的功能活动。脑髓充足，脑神正常，则精神振奋，精力旺盛，反应灵活，思维敏捷，记忆力强，脏腑、经络及五官七窍、四肢百骸功能正常。汪昂在《本草备要》中说：“人之记性，皆在脑中，小儿善忘者，脑末满也；老人健忘者，脑渐空也。”
脑髓不足，可出现眩冒、耳鸣、失明、嗜卧、善忘、视歧、腰背痛、胫酸等症。如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣、胫酸、眩冒、目无所见、懈怠安卧”。(《灵枢·大惑论》)“上(脑)气不足，……虚则营留于下，久之不以上，故善忘。”“腰背痛而胫酸”(《灵枢·五癃津液别》)。“头倾视深，精神将夺”(《素问·脉要精微论》)。“精散则视歧，视歧见两物”(《灵枢·大惑论》)。金正希说：“人之记性皆在脑中”；汪忍庵则提出“今人每记忆往事必闭目上瞪而思索之”。清代王清任在《内经》及先贤所论的基础上，通过长期的观察实践，发现并明确提出了人的智慧及记忆等神志功能不在心而在脑。同时还认为，脑的功能正常与否，不但取决于五脏六腑功能健旺，同时更取决于脑髓的充盈程度。所谓髓海充盈耳能听，目有所动，鼻知香臭，言语成语，思维功能方能正常。诚如王清任之《医林改错》中“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由骨上行人脑，名髓海”。又“两耳通脑，所听之声归于脑”、“两目即脑汁所生，两目系如线生于脑，所见之物归于脑”、“鼻通于脑，所闻香臭归于脑”。王氏从解剖生理学的角度，深入阐述了人之记忆、视、听、嗅、言感官功能均与脑有密切关系，同时也从解剖学的角度佐证了“脑为髓之海”的理论，为后世医家运用“填精补髓”“活血化瘀”合“化痰开窍”等方法治疗脑病奠定了理论基础。
陈祥林 认为诸脏亏损、精气不足、脑髓不充为本，痰浊瘀血阻滞脑络、脑神失用为标，属本虚标实证，与心、肾、肝、脾脏腑密切相关。
多因久病精气亏损，心神失养；或年迈肝肾不足，脑髓亏虚；或年老脾气不足，水湿失运，蕴滞成痰；或肝气郁结，气机不利，气滞血瘀；或气虚气滞，血行不畅，阻络成瘀；或血不循经，溢于脉外，血滞成瘀。
若痰瘀交结，阻滞脑络，脑髓失养，脑神失用，遂生痴呆。病初实多虚少，病久虚多实少。
李钰兰等等认为血管性痴呆病位在脑，病机在脏腑气血，属本虚标实证。本虚为脏腑亏损，气血不足，与心肝脾肾肺亏虚关系密切；标实为痰阻、血瘀、浊毒。血管性痴呆的病位虽然在心脑，与五脏亏虚关系密切。
宋汉秋等川认为血管性痴呆以肾虚为主，从而提出益肾疏肝，益智开窍的治则。以启智开窍胶囊治疗血管性痴呆42例，疗效确切。戚传运自拟乌黄益智汤为基本方，再根据病情随证加减治疗，取得较好的治疗效果，各种评价量表评分均有明显提高。
贾孟辉等以温阳通阳、滋养脑络为主，辅以益气健脑通窍为法，选用肉桂、附子、拘祀子、石营蒲、香附、远志、人参等为基本方，用治本病每获良效。方中肉桂、附子温阳通阳石菖蒲辛香通窍远志健脑豁痰拘祀子益智健脑香附、人参益气抗衰。全方共奏温阳通阳、滋养脑络、益智抗衰、延年强记之功。
徐新春等根据清代陈士铎在《石室秘录》中指出“痰势最盛，呆病最深”，“治呆无奇法，治痰既治呆”。立足“心主神明”和“治痰既治呆”观点，自拟清心化痰汤。方中远志合石菖蒲为化痰开窍，恢复神机之要药；黄连、莲子心清心宣窍。诸药合用，化痰开窍，清心安神，心脑并治，使浊去神明，心清脑健，神机自复。
颜德馨等认为活血化瘀药物能够疏通脏腑血气，使血液畅通，气机升降有度，调节阴阳，平衡气血，维持气血对脑的濡养有重要的意义。
瘀血为血管性痴呆的重要环节，及时祛除瘀血是治疗血管性痴呆的关键所在。早祛一份瘀血，便多留一份精髓。
对SVD认知功能障碍的治疗主要是药物干预，总体看来西医现有的药物对改善SVD认知功能障碍的临床症状和提高生活质量依然有限。因此发挥中医药特长，参与SVD认知功能障碍的预防和治疗有着重要的价值。对SVD认知功能障碍的中医证候的分析，有助于指导临床辨证论治，更好地发挥中医药诊治的特色。
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