《陈潮祖医案精解》——鼻槁
陈某,男,63岁,2004年3月29日初诊。
半年前曾患中风,口眼㖞斜,右半身偏瘫。后经中西医结合治疗,说话、写字、走路基本恢复正常。近两月自觉鼻腔干痛,鼻涕减少,伴咽干,嗅觉减退。经四川省人民医院确诊为“慢性萎缩性鼻炎”。
刻诊:患者体形偏胖,面色稍白。饮食尚可,小便清长,大便不成形,日1次。观其舌歪斜色黯边有齿痕,苔白腻,脉沉缓。
陈老谓之为肺脾两虚,肺气不宣,血滞痰凝,予健脾宣肺,活血行津。
处方:当归芍药散合半夏散及汤加味
白芍 10g 当归 10g 川芎 10g
茯苓 20g 白术 20g 桂枝 20g
泽泻 20g 葛根 15g 麻黄 10g
细辛 6g 炙甘草 10g 法半夏 15g
水煎服,每日1剂,连服6剂
4月5日复诊:鼻干略有好转,药后鼻内时有胀痛,大便较前成形,舌黯略转微红,脉象如前。考虑到患者中风病史,尚有风痰阻络,故加强药力。
处方二:于处方一加 白附子 20g,5剂,水煎服。
4月11日三诊:鼻干明显好转,嗅觉改善,舌淡红,苔薄黄腻,脉沉缓。陈老曰:久病入络,加虫药之走窜以搜风通络。
处方三:于处方一加蜈蚣 3条、水蛭 4g,厚朴 10g、车前仁 15g。并嘱患者连服10剂,以资巩固。
1个月后,患者前来诊所,面有喜色。自述又服18剂,自觉鼻腔内有湿润感,嗅觉提高。经五官科检査:鼻黏膜红润,鼻甲饱满。仍以上方去水蛭,再服10剂,以善其后。
【侍诊心得】 萎缩性鼻炎,属中医“鼻槁”范畴,为顽难之症。多数医家认为病机为肺肾阴虚,阴虚火旺,法循清肺泻火,益气养阴,用药主张清润甘寒。但该患者中风后继发此病,加之舌歪斜色黯边有齿痕,苔白腻,脉来沉缓,湿浊阻滞血络比较明显。陈老指出:咽干、鼻干世人皆以为是因津液不足导致,其实更常见的是血络不通,津液敷布障碍。大便不干反溏,苔白腻,表明脾气虚弱,清阳不升。故辨为肺脾气虚,肺气不宣,津液不布,脉络闭阻之证。陈老还指出:鼻的窒塞和不闻香臭,与人体气血津液输布不畅,不能上升到达鼻部密切相关。鼻黏膜整体萎缩、鼻甲缩小乃精微物质不能充盈。诊治此类疾病,应注意把握“流通气血津液,在流通中获得充实”这一治疗思路,方能治收全功。
方选当归芍药散合半夏散及汤加减化裁。方中当归、川芎、白芍调血滞,白术、茯苓、泽泻渗脾湿,针对血瘀津滞;麻黄、细辛宣通肺气;白术、茯苓、健脾益气,培土生金。半夏散及汤原治疗寒凝少阴鼻咽之疼痛,配入旨在温通津血。二诊效不更方,并结合患者中风后的体质特征为风痰阻络,故加白附子以祛风化痰。三诊患者症状改善明显,但考虑到该病的顽固性,亦即叶天士所云:“初病在经,久病入血”,故加虫药以搜剔通络,蜈蚣性善走窜,通络止痛;水蛭为虫蚁之品,破瘀通络,更是升降灵动,凡沉病顽疾,血瘀于络者,用之可以去其病根。二药配合,陈老谓其具有“通”(蜈蚣)、“破”(水蛭)的特点,为搜风通络常用药对,是散瘀怯顽之上品。萎缩性鼻炎属瘀阻重证,多为久治不愈,二药合麻黄、细辛,气血水津与经络齐通,更与病变特点相符。加厚朴、车前仁助化湿利湿之力。
【按语】
(1)麻黄乃肺经专药,被誉为“宣肺第一要药”,陈老治疗肺系(肺脏-气管-咽喉-鼻窍)的疾患,必委之以重任。《杂病源流犀烛》亦谓 “鼻之窒塞……皆肺气不和,气不宣通故也。”
(2)本案疗程较长,陈老并不希冀毕其功于一役,而是审时度势,不囿陈法,注重气血津液等基础物质的流通盈亏,以通为主,通则气血津液可充。经云:“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛。”此案陈老辨证论治,改诸家甘寒清润之药为助阳气行津血之品,对于此类病证的临床治疗,颇多启迪和思考。
——本文摘自《陈潮祖医案精解》
——编辑整理:李汶峰