血管通路手术实战案例34:超声引导下PTA治疗肱动脉-贵要静脉AVG附壁血栓及贵要静脉血栓一例

患者,老年女性,无颈部置管史,3月前行右上肢肱动脉-贵要静脉即穿型人工血管移植内瘘术,术后正常穿刺使用。3周前,无明显诱因出现人工血管闭塞,当地医院予以尿激酶溶栓;维持通畅1周后再次闭塞,再次予以尿激酶溶栓治疗。人工血管再次通畅,但患者出现右上肢肢体肿张;当地医院复查超声显示人工血管内有残余血栓,上臂贵要静脉内血栓形成,长度约8CM。

查体:右上肢人工血管未触及明显震颤,搏动可触及;手部肢体肿胀明显。听诊未闻及明显血管杂音。

超声:上臂贵要静脉处无明显血流信号,内有血栓形成;肱静脉直径不等径;人工血管静脉穿刺处有血栓形成。人工血管静脉穿刺段血管内有附壁血栓,人工血管与动静脉吻合口处无狭窄,人工血管静脉端吻合口远心端静脉扩张。

完善相关检查后,拟行超声引导下PTA术。

手术步骤:

1、常规消毒铺巾,局麻起效后,经人工血管静脉段远心端穿刺,置入6F血管鞘。

2、沿血管鞘置入0.035导丝,通过闭塞血栓至贵要静脉汇入腋静脉狭窄处,导丝通过困难。置入7mm高压球囊导管,经导丝置入狭窄处;沿球囊导管注入10万单位尿激酶后,再次置入0.035导丝,导丝顺利通过狭窄处。

3、将导丝调整至内径理想的腋静脉中。

4、依次扩张狭窄远心端血栓。

5、超声复查原有血栓病变处血流信号满意。

6、予以扩张贵要静脉入腋静脉处狭窄病变。

7、最后同法处理人工血管内血栓病变。

8、术毕,超声检查球囊扩张处血管周围无血肿,血管鞘下无血栓形成;超声监测人工血管血流量为980ml/min。

9、术后48小时,患者肢体肿胀消失;再次复查原有贵要静脉及人工血管血流量,血流量为1600ml/min。效果理想。

10、本例患者手术要点:

(1)导丝通过闭塞病变时困难,予以局部溶栓后顺利通过。

(2)此患者腋静脉为双支,术中需要将导丝调整至较粗的那支腋静脉内,以维持更好的通畅率。

(3)需要先球囊碎栓及尿激酶溶栓相结合,予以减容;最后才开通最关键的狭窄病变。

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