四圣弘医：解析桂枝芍药知母汤
源自：公众号：四圣弘医
风湿性关节炎是中西医临床中常见的疑难杂症，通常表现为手脚、膝盖关节肿大，疼痛难忍。病患经常手脚麻木，控制能力下降或者丧失，严重时可导致瘫痪。《金匮要略》称作“厉节病”，顾名思义，“厉节”是指关节肿大、变形、疼痛和难以屈伸的含义。仲景先生在《金匮要略》中分析“厉节”产生的原因大致有6个方面：
1. “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”这一条是从产生“厉节”病的内因进行分析。按照人体的气血阴阳的转化和升降模式，人体的气血循环从身体左边向右边循环。左边承担的由阴转阳的功能，具体是水生木，木生火的模式，即肝负责将肾贮存的精气（阴）转化为阳气生发供养心，心是阳气最旺盛的状态。右边承担由阳转阴的功能，即肺在人体的最高点肃降，通过脾的斡旋，将肺气肃降下沉转化为肾精。如此，人体形成一个能量转化的循环模式。
人体上述这种能量转化的模式会体现在脉象上，即正常的情况下，两寸口脉（心、肺脉）应该浮而有力，如果寸口脉“沉而弱”，说明人体整体的气血鼓动不足，无法宣发到达于体表。“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”的脉象体现了人体体质气血衰弱，抵御外邪的能力不足，外邪入侵到肝肾的状况。
2. “少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”少阴肾脉正常的情况下应该是沉下去的，“浮而弱”体现了少阴肾精不足，浮是因为肾精不足产生内热或者内风，风邪和内热也会消耗人体津血攻击关节导致疼痛。
3. 第三个原因与生活习惯有关系。“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”酸的味道有收敛收缩的作用，正常的酸有补益肝阴的作用，但如果过酸，就会影响肝筋络的生长损伤筋络。咸的味道会调动消耗人体的精气，轻微的咸味调动精气是适当的，如果过咸则会消耗人体精气进而伤害骨头，导致骨头失养而枯。过食酸咸会损伤肝肾进而损伤人体的荣卫二气，荣卫二气虚弱后会导致人体的抵抗力下降为外邪入侵留下“缝隙”，外邪入侵到虚弱的肝肾后很容易导致厉节。
4. 第四个原因与先天体质和生活习惯都相关。“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”“盛人”指的是身体肥胖者，肥胖缺乏运动的人很容易导致身体内积湿积痰从而导致短气，很容易盗汗。古代生活优越的人经常饮酒，长期饮酒会导致身体积湿和容易出汗，也会导致厉节。
5. 第五个原因主要是外因导致。“汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”原文是讲出汗后在水中活动，寒冷的水很容易在毛孔打开时伤害到血脉将寒湿之气传入血脉，最后伤及骨骼形成厉节。这种情况常见生活在江边潮湿环境中的人，或者经常接触水的渔民、旧社会的纤夫等。
6. 第六个原因与生活习惯也有关系。“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”趺阳脉指的是胃脉，“浮而滑”指的是胃中经常蕴藏热和痰湿。身体内热很容易导致出汗，毛孔张开如果感受寒湿之气。寒、湿、热纠结在身体内也很容易导致厉节。
综上六个原因以及从厉节病的现象可以观察到，变大的手关节和膝关节往往发红发肿。发红发肿的现象说明局部有气血和能量郁结。
《金匮》中的描述：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”关节是人体经脉和筋络的连接处，风湿浊热之气很容易在关节处郁结，关节处表现为疼痛肿大，但身体的本质是肝肾不足的，所以出现了身体羸弱。身体的清阳不升导致头眩短气，肠胃升降失调欲吐。
桂枝芍药知母汤由桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）九味药构成。
组方的机理可以分作六组来讨论。
第一组：桂枝、芍药、甘草和生姜。这个组合的思路来自桂枝汤，桂枝汤具有温暖宣发人体血脉的作用。风湿郁结在人体的关节导致关节肿大，病因的根本是肝肾不足，人体血脉运化不足。采用桂枝汤的机理可加强人体的血脉运行，改善肝肾功能，有加强身体血脉循环，将风湿祛除于体外的作用。组方和桂枝汤不同的是桂枝的用量大于白芍，目的是加强温通血脉和宣发的作用。将桂枝汤中的炙甘草换作了生甘草，由于有肠胃升降失调“温温欲吐”的现象，炙甘草的作用偏补，而生甘草更善于解毒和运转肠胃。
第二组：麻黄。麻黄的特点是可以宣肺散热。厉节病的现象反映了身体内寒湿郁结化热的特点，多余的浊热之气可通过麻黄散出去。另外，麻黄开毛孔的作用也为风湿邪气从毛孔祛散出去提供了通道。
第三组：防风。《神农本草经》云，“防风，主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。”防风有很强的挥发作用，可以将肌肉和关节处的风邪和寒邪挥发扩散出去，和麻黄相比较，防风的作用点更深，而麻黄偏于体表。
第四组：白术。白术具有良好的健脾祛湿的效果，也可以将人体的湿邪和宝贵的津液分离开来。具有祛除关节湿气和健脾养津液的双重效果。
第五组：炮附子。炮附子在之前的文章中描述过，炮附子温热祛湿坚燥的作用可以加强桂枝汤的温散祛湿的效果。
第六组：知母。《神农本草经》说：“味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”知母有很好的清除内热，补益肾水肾精的作用。这是仲景用药的一个非常鲜明的特点，本组方如果没有知母进行“内收”，另外几味药的组合则偏于向外“发散”，发散太过人体的精气很快会被“发散”过多导致身体虚空掉。知母的作用主要有两个：一是其滋阴入肾的特点可以祛除关节处郁结的热和肿，二是其补肝肾的作用可以起到补精气和“内守”肾精的作用。实践证明，如果组方里没有知母，其效果会大打折扣。
从另外的角度看，骨节为什么会变大？凡是异常增生变大的地方一定存在能量郁结。该组方的特点是风湿入侵到骨骼，寒湿束缚住骨骼关节会在关节处产生异常的能量郁结和累积，知母和防风的组合可有效祛除关节部分郁结的热，阻止骨节变大变形。知母补益肾气的作用，起到了阴阳既济和将药方组合“定位”到肾的思想，这种思想是仲景组方中非常鲜明的一个特点。
桂枝芍药知母汤除了可以广泛的应用在类风湿、关节炎等疾病外，对当今社会高发的“痛风”也有很好的治疗作用。“痛风”病的病机本质在肝肾不足，由于肝肾运化不足对身体“浊水浊气”的处理能力不足，导致没有代谢的浊水浊气沉积在骨骼关节引发疼痛。从痛风的发病现象来看，与“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”等描述也特别接近。组方中桂枝、芍药、甘草和生姜可加强人体的血脉运化，可以将沉积于脚部浊水运化循环到血脉中，为加强肝肾运化提供了基础条件，炮附子的辅助作用加强了运化和祛湿的能力。麻黄和防风的组合为郁结在关节的能量、浊热和浊气提供外散的通道。白术健脾祛湿，加强了脾胃对湿邪的运化和祛湿效果。知母补益肝肾精气并有清除肝肾积热的作用。
现举两例略说其理。
1. 钟先生，44岁，曾经有痛风史，2017年夏发作，双脚大拇指外侧肿胀，疼痛难忍，无法走路，特求助于笔者。望闻问切后处方如下：桂枝25克、白芍15克、生甘草15克、麻黄10克、生姜30克、白术30克，知母20克，防风15克，制附片20克，7剂。服用三剂后，症状减轻大半，可以行走，服用7剂后，症状全部消失，痛风处恢复正常。
2. 刘女士，56岁，身体素来肝肾亏虚。2015年夏膝盖疼痛，上楼艰难疼痛，看膝盖外观并无明显红肿。赴医院检查无明显骨质增生，医院处芬必得等西药，效果不佳。由于患者是笔者亲戚，处桂枝芍药知母汤7剂，服用后疼痛大减，再服7剂后，症状全消，走路上楼完全恢复正常，到现在为止再未重发。
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