伤寒论．第209条

153、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也。以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（见《伤寒论》．第209条）。

作者：蒋远东

阳明病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之分，病到了正阳阳明的时候，成了阳明腑实证的时候才能攻，否则就不能攻，攻之者，大承气汤也。本条文就是一个如何判断应用大承气汤的条文，《论》中讲，有潮热、谵语、手足腋下濈然汗出、腹满痛、大便难者是阳明腑实证，也是使用大承气汤必须满足的一个客观条件。

病人发潮热是判定阳明腑实证的一个方法，同样也是判定病人体内有无燥结的一个方法。这种方法不是唯一的，处于谨慎其间，本条文又给出了另一个方法：看大便是否硬矣，如果硬则可攻之；如果微硬，或者说大便初头硬，后必溏都可以用小承气汤试之、治之，一定要确定有燥结后，才可以用大承气汤去攻。

大便硬与大便燥结是两个截然不同的概念，程知在本篇第238条【集注】中讲：便硬者，大便实满而硬；燥屎者，胃中有宿食，因胃热而结为燥丸之屎也；故便硬、犹有用小承气汤者，若有燥屎则无不用芒硝之咸寒也。

阳明病发潮热，有大便燥结的可能，但大便微硬一定是大便燥结的开始，有了这两种可能，才可以用大承气汤去攻，如果单纯的发潮热，或大便未硬，则不可以用大承气汤攻之，攻之则腹必胀满不能食。所谓潮热者，象潮水一样澎湃而来，多发于申时，即多发于下午三至五点，手足腋下濈然汗出。

若不大便六七日，恐有燥屎，恐有也是怀疑的意思，这种怀疑仍然不能确定有燥屎。欲知是否有燥屎，用小承气汤试之，给病人少服一点小承气汤，服后有屁则有燥屎，无屁则无燥屎；有燥屎则可攻，无燥屎则慎不可攻，此即是本条文讲的：若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气则无燥屎，就不能攻；大便初头硬，后必溏是小承气汤证，只能用小承气汤和胃气，而不能用大承气汤攻之，攻之者，必胀满不能食也。转矢气者，放屁也。

《论》中讲，不恶寒反恶热，身热烦渴、不得眠，鼻干目痛，这些都属于阳明经病；本条文中的：欲饮水者，与水则哕既是阳明经病，又是阳明病的外证，《太阳病上篇》第74条讲：中风发汗，六七日不解而烦，有表里证；渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之；本条文的欲饮水者，与水则哕是五苓散证。

因为，太阳转属阳明，风邪入胃，寒邪入脾，脾不运化，渴欲饮水，水入则哕，五苓散主之；又以五苓散是利水之剂，服后，小便必数，胃津液因此流失而发热，必大便复硬而少也；此阳明外证也，病在经而非在腑，非阳明里实证，小承气汤和之则愈；如果内有燥结，仍与小承气汤探之，转矢气则乃可攻，不转矢气者，慎不可攻也。