伤寒论．第209条

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也。以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（见《论》．第209条）。

作者：蒋远东

这是一个用大便硬不硬判断用承气汤的条文，讲了三个内容：

第一个内容的原文是：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之；简单的说：大便一定要硬才可攻，大便不硬不可攻；大便硬的标志是发潮热。

这里的潮热就是日晡所发潮热，热势迅猛，一浪高过一浪；手足濈然汗出，是从手指头到手臂，从脚趾头到腿上都是汗。至此讲了两个大便已硬的标志，一个是本条的发潮热，二是208条手足濈然汗出；这两个标志都是可攻的标志。

第二个内容的原文是：若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。简单的说就是：是不是有燥屎，用小承气汤试，服小承气汤后放屁有燥屎，不放屁没有燥屎；有燥屎的可攻，无燥屎的慎不可攻。这里的无燥屎包括大便初头硬，后必溏。这是判断阳明病有没有燥屎的方法。

若不大便六七日是说这个病没有转变，还停留在阳明阶段的。恐有燥屎是怀疑这个阳明经病在往阳明腑转。究竟转没转，这里没有发潮热，也没有手足濈然汗出的标志，这个时候只能用药验，即用小承气汤来验。少给病人服一点小承气汤，汤入腹中转矢气说明有燥屎，不转矢气说明没有燥屎。转矢气可以用大承气汤攻，不转矢气就不能用大承气汤攻。这里的转矢气就是我们俗称的放屁。

小承气汤是由大黄、枳实、厚朴这三味药组成的。大黄引热下行有穿墙倒壁之势；枳实、厚朴都是下气之物，而且下气之力也是非常迅猛，所以，这里说少与小承气汤；有腹胀满喝多了能除胀满，没有腹胀满喝多了会耗气。正常的情况下，少喝一点也不影响啥，所以，这里采用了一个保守的办法就是少喝一点来验证一下有没有燥屎。如果有燥屎，服一点小承气汤，其气很快就会顺肠而下直出体外，即转矢气。如果没有燥屎，少量的小承气汤就会被大便吸收，即不转矢气。

大便初头硬，后必溏，服了小承气汤后，小承气汤就会被后必溏的大便吸收了，故不转矢气。不转矢气说明这个大便还没有结硬，所以就不能用大承气汤攻。因为，大承气汤是专门攻燥结的。所以，本条文最后又专门叮咛道，不转矢气慎不可攻。攻了之后，这个阳明热证就会转成阳明阴寒证，即阳明中风转成阳明中寒。第190条讲：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。本条的：攻之必胀满不能食也就是攻后阳明中风变成阳明中寒了。

第三个内容是本条文的点睛之笔，说：欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。

这里的渴欲饮水，水入则哕是胃热。胃（里）有热才欲饮水，胃（里）有热才会与水则哕。《太阳上篇》第74条讲：中风发热，六七日不解而烦，有表里证。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。由此可见，本阳明病是一个太阳中风因转属阳明病引起的渴欲饮水，水入则哕。

五苓散是一个利水除湿的药，水、湿都是寒性的，服五苓散后不哕了，即水逆证消失了，结果又发热，这个热是太阳中风因转属阳明的一个本来面目。太阳中风因转属阳明是要发热的，因为，水逆是正邪交争，寒热交错的结果，是湿热，大便溏稀。服了五苓散后，湿热解除了，阳明外证的胃中干燥也就显现出来了，这就是大便复硬而少的来源。

服五苓散后，湿热被解除了以后，一定要等到大便硬或者大便少的时候才能用小承气汤来和胃、清肠胃上的热。因为，小承气汤是清小肠热的。如果把肠胃比作三焦，胃就是上焦，小肠就是中焦，大肠就是下焦，用小承气汤清小肠热实际上是承上启下。以水4升，煮大黄、枳实、厚朴，少点少点的、不拘时间的服，即为以和胃气。

有表里证的时候，一定要先解表而后在攻里，解表宜桂枝汤，攻里宜承气汤。