苦降辛开妙方--左金丸解惑
I前言：
（一）左金丸出处
左金丸出自《丹溪心法》。
《丹溪心法·火》：“左金丸，治肝火。一名回令丸。黄连六两、吴茱萸一两或半两。上为末，水丸或蒸饼丸，白汤下五十丸。”
现代方书多载本方组成为黄连、吴茱萸，两药剂量比为6：1，主治肝火犯胃证。
症见：胁肋胀痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，脘痞嗳气，舌红苔黄，脉弦数等。
（二）黄连泻肝，实则泻其子？
左金丸，原书谓其“治肝火'，后世方书也多将其列为清泻肝火的代表方，如《古今名医方论》《医方集解》等书。
《丹溪心法·胁痛》中也再次提到：“有火盛者，当伐肝木。左金丸治肝火。”
但临床医生必须思考的是：左金丸治肝火，为什么主用大量黄连？
通常认为，黄连泻心火、清胃火。
而泻肝火的苦寒药，多首选龙胆草而不是黄连。
后世方书对此解释，几乎众口一词：用黄连泻肝火是“实则泻其子”。如《医宗金鉴·删补名医方论》：“左金丸独用黄连为君，从实则泻子之法，以直折其上炎之势。”
众口一词，习以为常。
肝实可泻心，我们这样学，我们也这样用。
有意思的是，笔者在读王好古的《汤液本草》时，在黄连条下也读到“实则泻其子”一语。只是，王好古所说的并不是治肝实，而是说黄连实为泻脾之药，（脾）土为（心）火之子，泻心是通过泻脾来实现的。原文如下：“《液》云：入手少阴，苦燥，故入心，火就燥也。然泻心其实泻脾也，为子能令母实，实则泻其子。
那么黄连究竟泻心？还是泻肝？亦或是泻脾？
这该如何理解？
还有，在临床上，我们什么时候可以直泻本脏，什么时候需要“泻其子”？或者，泻肝火，可不可以不用黄连配吴茱萸，而改用龙胆草配吴茱萸？
明理方能用药。
读《丹溪心法·胁痛》见有：“抑青丸，泻肝火。黄连半斤。上为末，蒸饼糊丸服。”
单味黄连成方，名抑青丸，功效泻肝火。
也许，在朱丹溪笔下，黄连本来就是泻肝火之药？
《神农本草经》中载黄连为“上品”，其“味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下痢，妇人阴中肿痛，久服令人不忘”。
目痛、阴中肿痛，为常见的肝热所致病
《本草纲目·主治第三卷》：“黄连泻肝胆心脾火，退客热。”
《本草纲目·草部第十三卷》：“（吋珍曰）五脏六腑皆有火，平则治，动则病，故有君火相火之说，其实一气而已。黄连入手少阴心经，为治火之主药：治本脏之火，则生用之；治肝胆之实火，则以猪胆汁浸炒；治肝胆之虚火，则以醋浸炒；治上焦之火，则以酒炒；治中焦之火，则以姜汁炒；治下焦之火，则以盐水或朴硝硏细调水和炒；治气分湿热之火，则以茱萸汤浸炒；治血分块中伏火，则以干漆末调水炒；治食积之火，则以黄土硏细调水和炒。诸法不独为之引导，盖辛热能制其苦寒，咸寒能制其燥性，在用者详酌之。
至此，我们似乎可以认为左金丸中黄连有泻肝之用，而不必用“实则泻其子”去说理。
（三）治肝火为什么用辛热的吴茱萸？
吴茱萸辛、苦、热，通常用于治疗肝寒证。
左金丸治肝火，为什么要用吴茱萸？
通常认为，左金丸中吴茱萸用作为反佐。
如《医方集解》：“吴茱辛热，能入厥阴，行气解郁，又能引热下行，故以为反佐，一寒热，寒者正治，热者从治，故能相济以立功也。”
此类论述说理顺畅，但仔细想来也有疑问：
吴茱萸可行气解郁，而左金丸证有“气郁”吗？
吴茱萸味辛性热，果真能“引热下行”吗？
其实，基于左金丸治肝火之功效考虑，吴茱萸在方中作用大致有是李时珍所说的“引导”。吴茱萸入足厥阴肝经，黄连配有吴茱萸之引导，使泻火之力作用于肝。
二是《医方集解》所说的“从治”。治热以寒，大剂黄连苦寒正治，小剂吴茱萸辛热从治。正如《丹溪心法火》中所指出的：“凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散。”吴茱萸正为左金丸中之“温散”者。
方中寒热并用，自《伤寒论》泻心类方开其先河，后世医家代有发挥。不仅用于治疗证有寒热错杂者，也有单取用其气或味来配伍治疗单一寒证或单一热证者。
李时珍在《本草纲目·草部第十三卷》中对这一组方方法有如下一段论述可供参考“古方治痢：香连丸，用黄连、木香；姜连散，用干姜、黄连变通丸，用黄连、茱萸；姜黄散，用黄连、生姜。治消渴，用酒蒸黄连；治伏暑，用酒煮黄连；治下血，用黄连、大蒜；治肝火，用黄连、茱萸；治口疮，用黄连、细辛；皆是一冷一热，一阴一阳，寒因热用热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。”
有必要提一下吴茱萸的“引热下行”。《本草纲目·果部第三十卷》是这样记述的：“又咽喉口舌生疮者，以茱萸未醋调贴两足心移夜便愈。其性虽热，而能引热下行，盖亦从治之义。”这里的引热下行，当指这一治法而言，而并非吴茱萸口服即有引热下行之效。
（四）可以这样解读方名
关于左金丸方名之意，吴昆在《医方考》中如此解读：“左，肝也。左金者，谓金令行左而平肝也。黄连乃泻心之物，泻去心火，不得乘其肺金，则清肃之令左行，而肝有所制矣左金为“金令行左而平肝”之意应当是正确的，但扯上泻心、保肺之说，则反显结论之可疑。
似乎可以这样解读方名：左为肝，金为制，“亢则害，乘乃制，制则生化”；肝木亢害，肺金承制，“左金”即为“制木”，“左金丸”即为“泻肝丸”之意。
（五）左金丸方中黄连与吴茱萸的剂量比
方书中多强调左金丸方中黄连与吴茱萸的剂量比是6：1。
《丹溪心法》一书是由朱丹溪的弟子门人和私淑者收集、整理朱丹溪的证治经验汇集而成。而在朱丹溪亲自书写的著作如《格致余论》《局方发挥》两书中，并没有出现“左金丸”这一方名，更没有“治肝火”这一功效。
令人欣喜的是，《局方发挥》一书中提到了黄连与吴茱萸的配伍：“予尝治吞酸，用黄连、茱萸各制炒，随时令迭为佐使，苍术、茯苓为主病，汤浸炊饼为小丸吞之。仍教以粗食疏菜，自养则病易安。”
从这段文字中我们可以读知以下两点：
一是朱丹溪用黄连、吴茱萸治疗吞酸是没有固定剂量比例的，应当随时令而灵活配比。
正如《丹溪心法》所载：“冬月倍茱萸，夏月倍黄连。”
二是朱丹溪用黄连、吴茱萸治疗吞酸是需要随证加用他药的。
也就是说，《丹溪心法》中所载的黄连六两、吴茱萸一两的剂量比，仅仅是示例而已，临证可灵活酌用
在《丹溪心法·痞》中即有：“吴茱萸三两（汤浸煮少时），黄连八两。粥糊为丸，每服五七十丸，白术陈皮汤下。”两药剂量比就不是6：1。
（六）左金丸治疗湿热中阻证
左金丸可治肝火胁痛，可治肝火犯胃之吞酸、脘痞、嗳气、嘈杂等病症。
那么，左金丸可不可以治疗与肝火无关、由湿热中阻所致之吞酸、脘痞、嗳气、嘈杂等病症呢？
答案应该是肯定的。
朱丹溪在《局方发挥》中提到黄连、吴茱萸治疗吞酸之前，对吞酸、吐酸形成的机理做过解释：
“吐酸是吐岀酸水如醋，平时津液随上升之气郁结而成。郁结之久，湿中生热，故从火化，遂作酸味，非热而何？其有积之于久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上咽不得下，肌表得风寒则内热愈郁，而酸味刺心。肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行，亦得暂解，非寒而何？
论中并未提及肝火
实际上，吴茱萸暖肝，尚可温胃；黄连清心、清肝，尚可清胃。
黄连苦寒清胃，人人熟知，而吴茱萸温中，多被医者忽视。
《汤液本草》吴茱萸条下有：'《珍》云：温中下气，温胃。”《本草纲目·果部第三十二卷》吴茱萸条下：“（时珍曰）茱萸辛热，能散能温；苦热，能燥能坚。故其所治之症，皆取其散寒温中、燥湿解郁之功而巳。”
二药相伍，辛开苦降，温中下气，苦燥寒清，可直接治疗湿热中阻之吞酸、嗳气、脘痞、嘈杂诸病症。
费伯雄在《医方论》中指出：“此方之妙，全在苦降辛开，不但治胁痛、肝胀、吞酸、疝气等症，即以治时邪霍乱、转筋吐泻，无不神效。”
谈到苦降辛开，我们通常会想到黄连配干姜，会想到半夏泻心汤等方。笔者治疗湿热中阻之心下痞证，多取用半夏泻心汤方。如伴反酸，即使患者描述偶发、症轻，也多加用吴茱萸，取效较好
（七）苦辛通降，疏泄肝气
当代医家黄一峰治疗胃病，善于使用小剂量黄连配吴茱萸或龙胆草配吴茱萸，着眼于调畅气机、疏泄肝气。
《黄一峰医案医话集》：“黄老治疗胃病比较重视疏调肝气，注意七情因素……黄老临诊用药常常着眼于气机的调理，气行则气血痰火湿食等邪，皆能消散。如在治疗慢性胃炎或溃疡病时，症见胃脘痛、嗳气、嘈杂、吞酸、口苦、胸闷，舌薄红、脉细弦者，常用轻量川连或龙胆草）、吴萸，一苦一辛，苦辛通降，借以泄木；用绿萼梅（或旋复花）、青陈皮、白檀香、川楝子等疏肝气、降胃气；痛甚兼胃寒者则用沉香末、肉桂未、良附丸之属。”
如黄老治案：“陈xx，女，36岁。胃病10年，痛无定时，劳累后疼痛甚，近因消瘦明显，食欲不振，纳后脘胀，嗳气胸痞，偶有吞酸舌质淡红，苔薄白微腻，脉象细弦….审证求因，病者平素寡言抑郁。黄老认为此情志不舒，木失条达，肝气侮脾，和降失常。方拟疏肝理气，苦辛泄降，先从气结治。药用龙胆草15g，淡吴萸15g，青陈皮各5g，绿萼梅9，制香附9g，砂仁2g，鸡內金9g，乌梅9g，白芍9g，生紫菀5g，剌猬皮9g，麦芽15g。服药七剂，脘胀胸痞顿减，继以调肝和胃法，连续治疗半年，症状基本消失。