大塚敬节说桂枝芍药知母汤

《金匮要略》中风历节病脉证并治第五

【原文】
諸肢節疼痛,身體魁羸①,脚腫如脱②,頭眩短氣,温温欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。趙本,魁作魁。《脈經》及《醫方類聚》,魁羸作魁瘰。

桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生薑五兩，白朮五两，知母四兩，防風四兩，附子二兩,炮,趙本作二枚
右九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。
【注释】
①魁羸----《脉经》中作魁瘰。魁瘰,指疼痛局部如岩石块或树根一样,变大凸起的部分。即指类风湿性关节炎关节肿胀而言。《金匮要略述义》引《尔雅》曰:魁瘰,谓树木丛生根枝之节目盘结块磊。由此看来魅贏意义难通。
②如脱—甚为疼痛的状态。另有一说,指关节肿胀乏力,行走时摇摇晃晃的样子。

【解读】
各个关节疼痛,身体瘦弱,脚肿而疼痛剧烈,眩晕,呼吸迫促,恶心欲吐,此为桂枝芍药知母汤主治之证。因为魁瘰指关节肿大如同有凹凸的岩石的样子,所以认为还是魁瘰一词表现得更为恰当。
桂枝芍药知母汤
桂枝5.0g，芍药4.0g，甘草2.5g，麻黄2.5g，生姜6.5g，白术6.5g，知母5.0g，防风5.0g，附子2.5g,炮(赵本为二枚)
将上九味药置于1400mL水中，煎煮至400mL，温服140mL,一日服三次。
【应用】
该方用于关节慢性风湿性疾病,以身体瘦弱、病患关节肿胀如树瘤者为指征。恶心欲吐这一症状,就我个人经验来说,多不具备,没必要列为应用指征。关节风湿性疾病可见从心内膜炎变成心脏瓣膜病者,身体活动后可出现呼吸迫促的主诉。
该方如果以茯苓代麻黄,去知母、防风,加大枣,则成桂枝加苓术附,所以我认为在觉得桂枝加苓术附汤药力弱的情况下可使用该方。
该方与桂枝加术附汤相似,考虑到麻黄的因素,我对于胃肠弱者使用桂枝加术附汤,在无恶心、食欲不振等症状的场合使用该方,这样来区别二方的使用。
该方之证与大防风汤证相似,我对于一些比大防风汤证更虚的病例使用该方。大防风汤也是用于慢性类风湿性关节炎的药方,适宜于皮肤干燥粗糙,失于滋润的场合使用,大防风汤与桂枝芍药知母汤的不同之处在于皮肤的营养与光泽,以此来选方。虽然条文记述为关节重度肿胀不可屈伸时使用,实际上病情不到如此严重地步使用也有良效。