【衡道丨对话】 肖书渊教授：资深病理专家，最初的理想在临床
新栏目的第一期，我们很荣幸邀请到资深病理学专家肖书渊教授接受青年病理医生笪倩的对话。在北半球的一个初秋，隔着一个夜晚的时差，肖书渊教授娓娓道来他怀揣对临床的热爱逐渐扎根病理、赴美多年不忘报效祖国、刻苦精进又看淡很多事的职业人生路。
青年病理医生
笪倩
首期对话嘉宾
肖书渊
武汉大学病理中心主任、芝加哥大学医学院教授、中华医学会消化病学分会病理协作组副组长、中国医师协会病理科医师分会第四届委员会常务委员、湖北省医学会病理学分会主任委员。
无论是在中国读医学院、还是在美国考执业医师资格时，肖书渊教授都心心念念想做临床，并且属意于心内科的发展方向。那他后来怎样一步步走到了资深病理专家的位置？
笪倩：您是如何走上医学之路、选择病理这个专业并做到了顶峰的位置？
肖书渊教授：”顶峰” 不敢说。我考大学时全国恢复高考还不久，报考医学院是因为医学事业比较高尚，从医职业也比较稳定。在一门一门修读课程的过程中，我对这个学科才真正产生了兴趣，并且想往临床发展，探索人体的未知世界。其中最感兴趣的是心内科，我觉得根据间接证据进行推理、从而作出诊断，是一种思维的挑战，乐在其中。
因为有理科基础，我学得不错，就想把学业一口气修完。但毕业时发现规定应届毕业生不能报考临床方向的研究生，所以我就选了基础医学读研。研究生期间所做的课题在一次全国会议发言，当时参会的一位诺贝尔获奖科学家对我的工作产生了兴趣，邀请我到他在美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)的实验室做访问学者。在美国的研究工作中，我偶然得知中国的医学生也可以直接报考美国的执业医师资格考试(United States Medical Licensing Examination, USMLE)，那样的话就可以回到临床，所以我动了心。当然这是一条非常艰难的路，还记得第一门复习的课程是解剖学，当年我们在国内学习的是中文教材，复习考试的时候语言就是很大的障碍，我边查字典边硬着头皮啃书；还有像Behavioral Science这门课我们原来根本就没学过，需要自己去摸索。夫人敦促我“先把名报了再说”——报了名就没有退路了，我就这样把自己逼上了考场。USMLE的考试的确不容易，光题干就很长，题目根本做不完，考试本身很伤神。实话说，我当时想如果没考过，也坚决不考第二次了，太遭罪。幸运的是USMLE考试的前两个部分：Step1基础医学、Step2临床医学我都一次性通过了。我就索性一鼓作气把Step3临床医学考试也考过了。当时那一年的住院医培训项目很多医院申请已经截止，不过我还是给一些大学投递了申请。最终我在10多所医院面试后选择了芝加哥大学，在医学院毕业9年之后，于1993年成为一名美国的住院医。
虽然我本来对内科更感兴趣，但是基础医学可以说是以解剖学为起点、以病理学为终点的，搞病理可以有很多时间想问题，做研究；之前我在NIH做研究过程中也涉及到需要看病理切片的时候，当时考虑到看片子看不懂与其问别人，不如我自己去学，就这样走到病理这条路上来了。
笪倩：您为何选择病毒性疾病的致病机理，胃肠病理例如炎症性肠病，胰腺和肝脏病理等作为自己研究的重点？精进之道是什么？
肖书渊教授：我搞基础研究时主要方向是医学病毒学。当时在国内很重要的一个感染性疾病，流行性出血热，引起了我的兴趣，也成了我的最早研究方向。在美国也继续从事该病病原即汉坦病毒研究。那时PCR技术刚刚出现。由于其高度敏感性，对于感染性疾病的病原学诊断很有潜力。但是PCR需要有特定引物才能扩增。对于新发未知感染性疾病，由于不知道扩增对象，不知道用什么引物，再敏感的技术也无济于事。但我们可以通过流行病学临床表现等因素怀疑几大类病毒，然后设计引物去诊断。但hantavirus 有很多不同株或血清型，序列不一样，单个特异引物能扩增的机会很小。我通过对当时实验室从世界各地所收集的30多株汉坦病毒毒株进行了测序和比较，找到局部同源位点，设计出几套“广谱”引物。很巧的是，这个现在看来“小儿科”的方法，在90年代初美国西南部突发急性严重肺炎的病原学调查中起到了关键作用。
在住院医师期间，我对其中一位带教老师John Hart博士的诊断思路和方法、尤其是他对临床知识的丰富掌握非常欣赏，而他正好精通消化病理方向，所以决定向他学习。我印象最深刻的是，医院消化科临床医生每天成群结队“上门”向他请教。 这才真正体现出病理医生是“医生的医生”这个含义。由于Hart教授之前没有fellowship这个项目，我就成为他第一个fellow（开门弟子）。迄今为止这个项目已经培养出近30位消化病理专家，分布在全美几十个大学医院。比如加州大学洛杉矶分校的王汉林教授，约翰霍普金斯的Robert Anders教授，哈佛大学的赵蕾教授等，都是我的师弟师妹。还有在其它单位比如克利夫兰医学中心、密西根大学、西北大学等。师弟师妹们在美国消化病理界都成为了中坚力量。我是其中最平庸的一位（一般武侠小说中大师兄都是这样的）。在成为faculty以后，我也同样与临床同事每天常规沟通交流，学到了很多。由于我的临床方向是消化肝脏，所以科研方向也自然如此。在与基础或临床专家的一些合作的课题中也多半与消化病理相关。
说到精进之道，首先要认识到：由于医学知识日新月异的积累和更新，病理医生像“万金油”一样的时代已经过去，必须专攻一定亚专科，做透并做精。我觉得培养思维模式很重要。病理的地位在于它直抵本质，而临床看的东西，症状也好、一些指征也好，相对来说是表象或者说是间接的，所以病理是核心。
在方法论上，我们在做病理的时候，比如说对于肿瘤的分类，可以通过图片去认识它的形态并且调动记忆力去记住，这是一条路，但这样只能得到对于病变局部的或者说片面的、静止的认识；如果我们采用动态的思维，就会关注病变的变化，更好地理解它的本质，这样拿出来的病理诊断放到临床上就特别有用。
举个例子，我发现有些医生对于一些炎症的病理分析，报告可以写得很长，将显微镜下所见到的组织结构及细胞形态进行描述，却没有抓住关键特点或触及疾病的本质，最后临床医生拿到报告还是不知道究竟是个什么意见。最近常有临床医生跟我说，报告中出现“间质内嗜酸性粒细胞浸润”以及“每高倍视野多少多少”等，不知如何对待，比如是否提示嗜酸性粒细胞胃肠炎。我们要知道，嗜酸性粒细胞胃肠炎的发病率是很低的，所以除非嗜酸性粒细胞多到让你震惊的地步，你写到诊断报告里，否则在镜下描述的备注提一下就行。作为人体免疫系统成分之一，黏膜出现几个嗜酸性细胞毫不为奇。再比如现在很多肠镜活检报告中太过频繁提到“低级别上皮类瘤变不能排除”，你让临床怎么处理？患者看了是什么心情？要让临床离不开病理，就需要给出指导性意见；千篇一律的报告，什么有判断性的信息都不提供，临床逐渐就会藐视病理。
同样重要的是，当病理医生看每一个病例的时候，脑海里要想到背后有一位病人，每作出一个诊断，要明白它的后续结果将是什么。光靠我们自己整天呼吁病理如何如何重要，临床要重视病理，是没有多大作用的。让别人离不开你，你必须体现出价值。
笪倩：在这么多年的从业经历中，有没有对您影响很大的患者或是病例，给您以启发？
肖书渊教授：我曾经碰到一例行胰腺手术的患者，术中剖腹探查发现肝脏有一个可疑病变，做了术中冰冻；冰冻切片提示肝脏病变的细胞形态学不典型，对于诊断结果我的团队存在两种截然不同的意见，一部分医生认为那个病变是恶性的，一部分医生认为不是。这两种意见都直接关系到患者下一步的手术方式——如果肝脏中的病变是恶性，则手术不应该继续，因为对患者没有意义，反而造成生活质量的不必要的丧失，也带来不必要的风险。如果肝脏中病变不是恶性（非转移灶），手术继续进行。外科医生就等你一句话。
多半情况我们可以判断。但遇到太难判断的病例时，我不能硬充英雄。当时我选择了实事求是沟通，向手术医生说明该病例术中冰冻的局限性，临床表示理解，选择停止了手术。万幸最后结果肝脏中的病变不是恶性的，虽然患者需要进行第二次手术，但我们依然认为是站在患者的角度上做了一次正确的选择。
美国的外科医生不那么aggressive，他们的做法体现了希波克拉底誓言中所说的”do no harm”。当然保守处理是有前提的，就是由专家来给出高水平的判断，或者说，exhaust all options.
回过头来说，发报告不是一个文字游戏，也不是为了炫技，病理的作用是给临床做指导，要提取出一个方向以便进行后续的诊疗。还是那句话：你脑海里要有病人，患者的利益至上。
笪倩：您如何看待和安排现在医疗、教学、科研三轨同时进行？
肖书渊教授：对于科室的发展来说，的确三者缺一不可。教学这一块，我觉得需要非常看重，病理是一门需要传承的学科，年资高的医生应该在显微镜下直接带教年资浅的医生。值得一提的是，现在年轻人知识更新快，更善于利用新技术，所以其实在授课过程中他们可能讲得更好。我在中南医院就进行了改革，把年轻人分到各个组里去，多给他们机会来讲，让新人和老人互相促进。话说回来，我觉得病理医生培养科研思维和科研能力对于将来很有帮助。所以我在科室是大力鼓励并支持住培生开展研究、发表论文的。在省病理年会上，我也不是一味让“大专家”们讲课，也鼓励年轻医生投稿发言。
对于医生个人，美国的医生在医疗、教学及科研中只要侧重于其中两点就可以。当然三点都优秀更好，但不是晋升的必要条件。而中国的医生压力比较大，尤其是在三甲大医院，三条必须兼顾。我认为比较理想的情况是三选二发展，选择一个亚专科好好钻研，成为专家。
多年以来无论身处何方，肖书渊教授都一直活跃在医学教育和临床实践的第一线，他观察和体验到哪些不同，有哪些经验可以成为我们推动国内病理事业发展的“他山之石”？
笪倩：您当年为什么选择出国发展? 后来做得很成功了，为什么选择回武汉大学及中南医院做特聘教授、顾问？为什么近年热心于国内病理诊断培训与咨询？
肖书渊教授：当年出国深造是研究生毕业后普遍追求的一条路，因为那时国内科研条件与国外相差太大，我只是跟潮流而已，没有什么特殊的想法，也没有刻意追求。如前所说，机遇让我不费力就去了——机会来的偶然，但也只是对有准备的人才有意义。我为了做临床选择参加执业资格考试，结果一路走来成为一名病理人。
至于现在回国工作，因素很多，最主要的也还是缘分。2013年我应邀参加一次武汉的IBD（炎症性肠病）年会，在会上讲了IBD病理。当时认识了许多国内的临床同行，他们对我讲的内容与诊断思路很感兴趣。那时我也帮大家做一些会诊，发现有很多方面我可以发挥自己的知识与经验。正好中南医院病理科需要有人带动一下，就开始有些接触，包括武汉大学医学部，三方理念比较相符，我就同意了。
虽然在收入上受些影响，但对我而言收入并不是特别重要。多挣些钱，税一交，自己的生活方式并不会有什么改变。更大的影响是时间与精力上的投入。我在美国工作，一半时间做诊断、发报告，还有一半时间基本是自己的，学习、讲课，一年发一篇论文，时间相对而言比较宽松。现在会在国内进行一些讲座和培训，需要两边跑，生活规律无法保证，着实累了些。但是我觉得非常有意义，就是把我的经验拿去让大家用，让年轻的病理医生可以少走弯路，最终服务于更多的患者。当然最重要的是，在为全国各地疑难病例会诊中，觉得自己的经验很容易就帮到许多患者，特别是帮助解决有些多年未能解决的诊断，产生很强的职业满足感。
笪倩：有哪些您在美国体验到的、值得中国病理界学习的做法？美国在病理人才培养方面有哪些独到之处？
肖书渊教授：在美国病理住院医生培修中最关键的是所有的片子都和attending一起看。病理需要直观教学，以此降低主观性。例如要讲清楚低级别上皮内瘤变，需要直接去显微镜下观察它的镜下形态。如果只是讲理论标准，哪怕把书上的答案背下来，还是不会看。同时病理很讲究带教，一起看片子的过程中有一个经验的传承。所以病理规培中，双人共览显微镜是最基本的配置。我在中南医院采用双头显微镜教学之后，规培生的进步明显加快。
另外就是病理与临床的协同(clinic-pathologic correlation)。美国从住院医训练开始就非常强调这一点，一个病例临床拿到手就治，和问过病理医生之后再去处理，结果会很不一样。对病理医生来说，临床的信息也非常重要，我的很多病理知识就是从和临床医生沟通和反馈中学来的，特别是我做肝脏病理那段时间，每周都有病例讨论，临床医生和消化亚专科的fellow一起看很多活检，鉴别诊断也特别多，因此进步最快。做冰冻时，外科医生也常会在旁边，一起看片，随时沟通。虽然会给我们压力，但同时也让我们学到不少临床知识——说到这一点，我觉得国内的术中快速冰冻诊断要求太高了，对病理医生不太公平；在做冰冻诊断中，和外科医生的交流很重要，非常重要。
笪倩：今年新冠肺炎席卷全球，您恰好在国内国外都有所经历，并且参与了一部分抗疫工作，还发表了文章，您如何看待中美两国此次的应对，又如何评价病理在中国抗疫中的作用？
肖书渊教授：这个新冠肺炎让人越看越糊涂。一开始可能大家没有想的很复杂，结果发现COVID-19改变了整个世界和人类的生活。新冠肺炎从本质上来看，感染后的致死率在3%-4%，并不离谱，只是感染轻重和死亡风险的差别。
爆发早期我在武汉，看到当时的情况很着急。囿于客观条件的限制，我提出进行微创病理检查，是希望在降低暴露风险的前提下，尽快因地制宜开展工作。后来一线人员通过艰苦努力，硬是将尸检工作展开起来。后面其他专家也从全国各地支援湖北——北京的赵景民教授，重庆的卞修武教授，上海的王朝夫教授等，都在艰苦的条件下从多方面做了大量的工作，为最早理解COVID-19病理与致病机制贡献了宝贵的资料，我很钦佩他们。我们中南医院由于非抗疫工作全部停止，造成工作条件非常有限，所以只做了当时条件允许下的部分工作。
很快大家发现，COVID-19主要是一种急性弥漫性肺泡损伤，伴有肺间质毁损性改变；瑞金医院王朝夫主任的研究，从免疫调节的角度揭示了在COVID-19过程中细胞因子风暴的影响。我后来回到芝加哥大学也参与了近30例尸检。后来的全球各地在尸检病理方面的工作开展越来越多，工作也越来越深入。以上这些工作让我们对疾病的理解更深刻，包括血管内皮细胞损伤、血栓等，治疗也更加有的放矢，例如现在美国在COVID-19的治疗过程中呼吸机就用得不那么多了。总之，疾病是我们共同的敌人，相关研究成果不论大小不分先后，是全人类共享的。
在这里我正好说句题外话：我发现国内有些临床医生发表文章常“忘记”了病理同行的作用，忘记挂名或致谢。我在后来为一些杂志审稿中，都会关注这个。比如武汉某家大医院一篇12分以上的文章，文章内容病理成分很重，但作者排名中没有提。我直接指出这点，后来这篇文章加了病理医生的名字发表。
无论在中国还是美国，医生都是一个压力很大、非常辛苦的职业，跨国行医更是双倍的历练。肖书渊教授一路走来靠的是什么？他有哪些过来人的智慧要与年轻人分享呢？
笪倩：您在职业生涯中有没有遇到过低谷或是挫折，您是如何走出来继续奋斗下去的？病理工作压力大，您如何调节？
肖书渊教授：我把很多事情都看得很淡，觉得除了自己、家人、朋友们身体健康、生活平静以外，其他事情都不是很重要。遇到所谓低谷与挫折时，我一般不会特别在意，平常心对待。人生、事业都会有起有伏，关键是我们的价值观、态度，将什么东西放在主导地位。
平时我把工作和生活分开，不让自己有太大的压力。对自己工作中关键的职责（看片子发报告）一定放在首位认真去做，其他的能做多少做多少（比如写文章）。当今世界物质和资源非常非常丰富。你想做什么事，基本不会存在所谓资源上的限制，是否成功在于你是否去做，要花时间花精力。你要做自己喜欢的事，没有人能拦得住你。我基本就是这个人生态度。现在唯一的遗憾：我以前每天游泳的习惯没有能坚持。运动也是一种很好的调节方式，现在因为中美两边跑，经常要倒时差，就比较难坚持——最近上网课的同学们可能会发现我胖了许多。但这件事就是我本身态度出现了问题，真想坚持，还是可以做到的。
笪倩：听说您的两个女儿非常出色，您是如何教育她们的？如何去平衡家庭和工作？
肖书渊教授：我觉得父母能给的教育成分很少。孩子们小的时候，父母的陪伴最重要。以前我一年只安排1-2次出差，上班以外的时间都在家，周末会送她们去参加课外活动（学中文、舞蹈、乐器等），她们活动我就一边在旁等待一边看书。在她们需要的时候，尽量做到be available。从不说教。随着孩子们一天天长大，给到她们所需要的帮助也就随之减少，我就有更多时间放在额外学术活动上了。
我觉得作为父母，以身作则非常重要。孩子从很小就会观察父母，我们在职业中日复一日把自己的工作做好，做到出色，孩子就会有自豪感、安全感与自信，这对她们的成长非常重要。其它细节其实不用操心。我记得她们小时候，看电视、上网的事我从来没有限制过。但她们特别喜欢读书。从小养成习惯在“正规”渠道寻求答案，而不是人云亦云道听途说。这个习惯可以影响她们一辈子。我也受她们影响，读了许多的少儿书籍（哈哈）。
笪倩：您对年轻病理医生有什么样的寄语？
肖书渊教授：中国的年轻医生非常刻苦，我认为没有必要再给他们加码了。一句忠告就是不要照搬老师讲的内容，也要带着怀疑+循证的态度对待你所接收到的知识。另外，要时时记得，一张张玻璃切片的背后是一位患者，你所作出的诊断要给到有针对性的帮助。最后，我们的病理医生，都是过五关斩六将脱颖而出的。只要自己肯花时间与精力，完成规培后实践2-3年，不成专家是不可能的。在充分努力的基础上要有自信。但随时记住：成功就在于认真。
关于【衡道丨对话】
提起病理学，「医学之本」、「金标准」之说早已不绝如缕。然而当我们从理想着眼现实，基层与三甲医院之间、整体上中国与发达国家之间在病理学科发展与诊断水平方面仍然存在不小的差距；而现代社会对健康、对精准诊断的追求，既给病理人带来无穷的驱动力，也往往构成巨大的挑战。
衡道医学新媒体向以「传播精彩课程 分享经典病例 促进人文交流 推动行业发展」为己任，希望通过这个全新开设的【衡道丨对话】栏目，与全球优秀病理人对话，跨越时间与空间，连接学术与临床，沟通医学与人文，推动全球病理人的交流与合作，走通从技术到诊断的精准之路，成就病理学的使命与荣光。