【衡道丨笔记】胎盘植入的病理诊断学习笔记
胎盘植入性病变的病理标本在综合类的医院偶尔会遇到，当查阅相关书籍和资料时，往往能见到的仅仅只是定义概念的几句话，病理诊断的要点难以抓住，导致诊断时有很多人有「绒毛必须直接种植于子宫肌层上才能诊断」的认识误区，今天我们来更深入地学习和理解一下胎盘植入的诊断和相关概念。
云南省第二人民医院
病理科 杨亚丽
一、胎盘植入的概念
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度地侵入子宫肌层。根据胎盘植入子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为胎盘粘连、植入性胎盘植入和穿透性胎盘植入：
(1) 胎盘粘连是指胎盘绒毛突破蜕膜基底层，与子宫肌层粘连；
(2) 植入性胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层；
(3) 穿透性胎盘植入是指胎盘绒毛侵及子宫全层，并达到浆膜层，严重者甚至侵及膀胱等子宫毗邻器官。
二、胎盘蜕膜板
是胎盘的母体面，被滋养细胞附着的底蜕膜部分，称为蜕膜板或底板。妊娠晚期胎盘的母体面呈暗红色（胎儿面则呈亮蓝色、光滑、半透明），被蜕膜间隔或胎盘间隔形成的浅沟分成小叶状。蜕膜板主要由底蜕膜致密层构成，有少量胎儿组织参与，其中有蜕膜细胞、胎盘种植部位滋养细胞、尼氏层（滋养细胞与蜕膜组织间的纤维蛋白样物质）、罗氏纹（底板上面即绒毛间隙底部以及固定绒毛周围的蜕膜细胞），以及走形于母体底板中的母体螺旋动脉及静脉（图1）。
图1. 胎盘蜕膜板：由蜕膜细胞、胎盘种植部位滋养细胞、纤维蛋白样物质及母体螺旋动脉及静脉构成（HE，X40，X40）。
三、正常的胎盘与子宫的分离
正常情况下，胎盘与子宫的分离是从底蜕膜内尼氏纤维蛋白样物质层周围的一个平面上分离的。这种分离是由收缩的子宫肌层与固定的不收缩胎盘之间的剪切作用来完成的，这种剪切作用就发生在不规则的、易碎的蜕膜细胞层。没有这一层，子宫收缩不能排除胎盘，则部分胎盘或全部胎盘会滞留宫内。
（个人笔记：正常情况下，胎盘绒毛伸入底蜕膜内，通过蜕膜组织将绒毛与子宫肌层分隔开，分娩时通过蜕膜组织层脱落易于从子宫剥离，当胎盘绒毛与子宫肌层间见不到蜕膜组织结构时为异常，即当胎盘绒毛和子宫肌层间无蜕膜组织分隔，仅可见到红染的纤维素样物质和中间型滋养细胞时，可诊断为胎盘植入）。
四、胎盘植入的病理诊断
侵入性胎盘（胎盘植入同义词）：在分娩时胎盘往往断裂，可能会有绒毛叶缺失。从胎盘的母体面总是不能准确的评估其完整性，即使胎盘比较完整，仍可能有局灶的侵入性胎盘。在判读这类胎盘的组织学切片时，一般都不能证实侵入性胎盘下面子宫内膜的缺乏，若是刮除物包括子宫肌层，则可能做出侵入性胎盘的诊断，但这是很困难的，因为刮出的组织往往不可能定向。若刮取的部分是子宫肌层带有胎盘，且胎盘仍附着于底板，则可确立侵入性胎盘的诊断。
（个人笔记：正常情况下送来的病检组织中，胎盘应该和子宫已经分离，仍附着于底板未分离的残留部分是有粘连/植入、难以分离的的部分）。
诊断重点：胎盘植入病理诊断的关键是缺乏蜕膜，然后再根据绒毛侵入的深度将胎盘植入分为胎盘粘连、植入性胎盘植入和穿透性胎盘植入。
1、胎盘粘连：
由于蜕膜的缺乏，绒毛组织固定在没有蜕膜介入的子宫壁上（图2、图3）。任何导致蜕膜缺乏的情况都容易使患者发生侵入性胎盘。最常见的好发因素是以往剖宫产史及（或）刮宫史，其他好发因素包括前置胎盘、粘膜下平滑肌瘤、宫角妊娠、膜状胎盘及子宫异常，所有这些病例均有潜在的蜕膜化缺乏。
图2.显示绒毛膜绒毛与子宫肌纤维牢固附着（HE，X40，X40，人类胎盘病理学手册），其间无蜕膜。
图3.粘连性胎盘：绒毛膜绒毛种植于纤维蛋白样物质及绒毛外滋养细胞上，而不是直接种植于子宫肌层上（个人笔记：正常时绒毛种植于蜕膜上，见图１），因缺乏蜕膜而诊断为粘连性胎盘（HE，X200，X200，人类胎盘病理学手册）。
2、植入性胎盘：
若胎盘绒毛直接长入肌层，其间无蜕膜组织分隔，则称为植入性胎盘。分娩时，植入胎盘与宫颈壁难于分离。植入性胎盘可分为全部或部分性，其深度一般在肌层内，罕见病例可穿透肌层直达浆膜，甚至造成子宫穿孔。镜下绒毛结构正常，无明显滋养细胞增生或异常，直接插入肌层平滑肌纤维间，侵入部位肌层变薄，在绒毛和肌层组织接触处，有时可见一层红染的纤维素物质。胎盘植入肌组织可发生玻璃样变性，还可伴有纤维组织增生及少许炎细胞浸润。
3、穿透性胎盘：
可见胎盘组织贯穿子宫浆膜。
五、诊断时容易犯的错误
1、罕见侵入性胎盘的绒毛膜绒毛直接种植在子宫肌层上，绒毛种植在子宫肌层上实属偶然现象，并非诊断的必须，最常见的是子宫肌层与绒毛之间有纤维蛋白样物质及绒毛外滋养细胞。至关重要的一点是，粘连性胎盘诊断的特征是绒毛与子宫肌层之间缺乏蜕膜，而不是种植在子宫肌层上。因此，若是绒毛邻近纤维蛋白样物质或绒毛外滋养细胞，也就是临近子宫肌层，而且无蜕膜介入，则粘连性胎盘的诊断成立。
2、绒毛外滋养细胞与蜕膜细胞的区分。绒毛外滋养细胞总是存在于种植部位，正常情况是临近子宫肌层和绒毛组织。如果将滋养细胞误认为是蜕膜细胞，将会漏诊。免疫组化检测CK会大有帮助，因为滋养细胞是上皮性的，CK是阳性，而蜕膜细胞（由子宫内膜间质细胞肥大、蜕膜化而来）CK是阴性的，所以需要鉴别底板中的蜕膜细胞和滋养细胞才能做出正确诊断。
图4.蜕膜细胞和胎盘种植部位滋养细胞（HE，X200，X240，人类胎盘病理学手册）。
蜕膜细胞和滋养细胞的鉴别：
蜕膜细胞：界限清晰、胞质红染、胞核较小（图4），CK-。
胎盘种植部位滋养细胞：细胞界限较蜕膜细胞不清，胞质略嗜碱性，胞核较大，染色质清晰（图4），CK+。
（相关知识扩展：胎盘种植部位滋养细胞在早期妊娠时是细胞滋养细胞，之后逐渐转变为中间型滋养细胞，中晚期时为双核或多核的滋养巨细胞）。
3、在正常种植部位，绒毛外滋养细胞及胎盘部位巨细胞也见于胎盘的底部，蜕膜及子宫肌层。这种子宫肌层内的胎盘部位巨细胞往往被解释为植入性胎盘的证据。不过，子宫肌层内有这些滋养细胞是一种正常所见，不能诊断为植入性胎盘。
总 结
胎盘植入病理诊断的关键是：缺乏蜕膜，缺乏蜕膜，缺乏蜕膜。然后再根据绒毛侵入的深度分为胎盘粘连、植入性胎盘植入和穿透性胎盘植入。
参考文献：
1.刘伯宁,范嫏娣.人类胎盘病理学手册[M].天津:天津科技翻译出版公司，2008.128-133.
2.陈忠年, 杜心谷.妇产科病理学[M].上海:上海医科大学出版社,1996.102-105.
3.张慧婧, 窦若冲, 杨慧霞. 胎盘植入的诊疗进展[J]. 中华围产医学杂志, 2018, 21(1):63-66.