麻黄杏仁甘草石膏汤临床医案解析
秦山楚水古方中医▲ 点击“秦楚古方”关注公众号
张锡纯用麻杏甘石汤治肺病丨文 / 中南山
这是秦楚古方第124篇原创文章
麻杏甘石汤是一首有名的方剂，在历次瘟疫流行中都发挥过重要作用，在本次新冠肺炎的治疗中，就以麻杏甘石汤作为底方。
发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而噶，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄四两（去节）、杏仁五十个（去皮尖）、甘草；两（炙）、石膏半斤（碎，绵裹）。上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取；升，去滓，温服一升。
胡希恕：麻黄伍桂枝攻表邪而发汗，伍石膏清里热，故反治汗出。今于麻黄汤去桂枝，倍用麻黄，增量甘草而加石膏，故治汗出有热喘而急迫者（《经方传真》）。
尤在泾：发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入于肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而人肺者，利肺气，散邪气，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也（《伤寒贯珠集》）。
王晋三：喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性，从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒热，治法仍有营卫分途之义（《绛雪园古方选注》）。
临床医案
1、支气管肺炎。田某，女，6岁。2005年9月2日初诊。其母代述：5天前因着凉感冒，出现咳嗽、发热、呕吐，自服感冒药、消炎药、退热药，但热退则复起，咳不减，2天后到附近医院诊治，经拍片、化验诊为支气管肺炎，经静点菌必治、琥宁效果不显来诊。
现症：咳嗽，咳重则喘，时有黄痰，身热汗出，口唇干燥，尿黄，不思饮食，3日未大便，舌苔黄，脉数。诊为麻杏甘石汤证。
处方麻杏甘石汤加味：麻黄5g，石膏20g，杏仁5g，桑白皮5g，黄芩5g，胆星5g。5剂，水煎2遍，取汁150mL，分3次服。
二诊：其母主诉，上方服1剂热即减轻，大便已通，2剂热退，喘平咳减。现只有轻咳，食欲欠佳，上方去黄芩、胆南星，石膏减成10g，加茯苓10g，白术10g，继服3剂而愈。
2、小便频数、遗尿
家长代诉：患儿1年半前因患感冒致发热、恶风、咳嗽、咯黄痰，经服抗炎及止咳化痰中西药后，发热、恶风症状消退，但仍有轻度咳嗽、咯黄痰，并出现小便频数，每昼夜小便达20余次，色略黄，偶有夜间遗尿，因严重影响患儿的正常学习而休学。曾在本地多家医院治疗无效(治疗及用药不详)。
目前患儿每日小便20余次，偶有夜间遗尿，无尿道刺激症和腰痛，小溲微黄，尿常规和肾功能检查未发现异常，咳吐黄色稠痰，口渴喜凉饮，时汗出，饮食尚可，有疲乏感，大便略干燥，舌质红，苔薄黄略燥，右脉浮数明显。此乃邪热壅肺，宣发肃降失常，上实不能制下之证。治以清热宣肺，化痰止咳。
方用麻黄杏仁甘草石膏汤加味。处方：麻黄6g，生石膏15g，杏仁10g，炙甘草3g，桔梗9g，浙贝母10g，桑叶10g，款冬花10g。水煎服，日1剂。
服上方3剂后，患儿小便次数显著减少(日10余次)，咳嗽、咯痰、口渴明显减轻。上方石膏减为10g，继续服药12剂，小便频数及咳嗽、咯痰诸症消失。
麻黄10g，生石膏25g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，浙贝母10g，桑叶10g，黄芩10g，鱼腥草15g。常法煎服。
服上方7剂后，患者咳嗽、咯黄痰症状明显减轻，大便较前通畅，但仍需每日服用复方芦荟胶囊3粒(未服中药前每日需服复方芦荟胶囊6～9粒，番泻叶10g或外用开塞露1支)方能通便。已显效机，上方去鱼腥草，加冬瓜仁15g，太子参10g，继服14剂后，患者不需服用通便药物，每日能够保持大便1～2次，随访半年无复发。
4、风瘾疹（荨麻疹）。周某某，男，24岁，l959年2月11日就诊。患风瘾疹已历八年之久，时愈时发，发时皮肤突感瘙痒，续即出现红色块疹，随搔随发，瞬即蔓延全身。疹块呈圆形或椭圆形，有时发生寒热或喘息。曾在其它医院治疗，注射氯化钙、葡萄糖酸钙，进行封闭疗法、组织疗法及内服盐酸苯海拉明等，均不见效，而来我院诊治。
麻黄3克，杏仁6克，生石膏9克，甘草3克，蝉衣3克。服1剂，症状减轻一半，翌日再进1剂，全身疹块完全消退。患者为防复发，继进原方8剂而痊愈。后经随访数次，未见复发。（福建中医药1965）
按语：荨麻疹，中医谓之“风隐疹”，多因内蕴湿热，外感风寒而发。本案虽患疹数年，但气血不虚，又每见寒热或咳喘，为外寒内热，肺气闭郁之证机。肺主皮毛，郁热在肺，则见皮肤瘙痒起疹，用麻杏甘石汤清散肺中部热，令隐疹随之而消。
5、高热不退（肺炎）邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸脯疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40℃，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。
他认为痰中央血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，大量则病家负担不起（时在50年代中期编者注）。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促．是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸脯疼痛，均系内热望盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。
经过商讨，遂决定用本方：石膏72克，麻黄9克，杏仁9克，甘草6克，水煎，分三次服，每隔一小时服一次。
服1剂后，证状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。（《伤寒论汇要分析）1964，52—53）
按语：高热不退，脉象洪大，虽似白虎汤证，但思考突出表现有咳嗽频剧，呼吸喘促，胸服疼痛，又不见大汗和口渴，仍为内热郁闭于肺之病机，断用麻杏甘石汤而取卓效。若误用白虎，非但喘不能平，且会导致热遏不散，而变证诸端。
经验总结
麻黄杏仁甘草石膏汤主治“汗出而喘，无大热者”。此处之“喘”乃呼吸系统疾病，“汗出”是点睛之笔，具有重要的鉴别意义，故次序排在喘之前。
《名医类案》载张友樵先生曾治疗一酒客，夏月痰喘气喘，夜不得卧。服凉药及开气药不效。有议用《金匮》麦门冬汤者。张诊之，右寸数实，此肺实非肺虚也，投以人参则立毙矣。遂用葶苈五钱，焙研，滑石五钱，煎服立愈。明年复感客邪，壅塞肺气，喘咳复作。医以葶苈进，不效，反烦闷汗泄。张诊其右寸浮数，口渴恶热，冷汗自出，喘急烦闷，曰：此热邪内壅，肺气郁极，是以逼汗外越，非气虚自汗也。服葶苈反烦闷者，肺热极盛，与苦寒相格拒也。夫肺苦气上逆，本宜苦以泄之，而肺欲散，又当急食辛以散之。与麻杏甘石汤，一剂肺气得通，喘止汗敛，诸证悉平。
《经方传真》载胡希恕先生曾治一男，恶寒身痛，咳喘咽干，自服解热止痛片后，汗出不恶寒，但仍身疼、咳喘、吐白痰、口十思饮，苔白舌尖红，脉滑数。证属外寒里热、肺气不宣，治以麻杏石甘汤。处方：麻黄18g，杏仁10g，生石膏45g，炙甘草10g，半夏12g。结果，服上药二剂，汗出及喘减。继以桑杏汤加减，服六剂诸症已。
从案一可见汗出可为冷汗，并非一定是热汗。除了汗出之外，口干、口渴也多见，而痰色的黄白却不是用方的着眼点，如案二即是吐白痰。
“汗出而喘，无太热者”，前者易于理解，后者又该如何理解呢?有人认为出汗散热故体表无大热。但白虎汤证也同样有汗出却为何有大热呢?从临床来看，如果是细菌或病毒感染性咳喘，则多数伴有发热。属于过敏而非感染的支气管哮喘常常喘而不热，且易汗出，恰恰与经文相吻合。
如《汉方临床治验精粹》载矢数道明先生治疗一青年女性，体格、营养、面色均普通，只是从2岁开始患哮喘至今，易感冒。感冒后又引发哮喘，易出汗，口渴，但咳嗽及痰均不多，呼吸困难并伴有喘鸣。患者曾翻阅杂志，自试服小青龙汤治疗。但效果不明显。皮肤易粗糙，几年前起脸上又长白斑，同时有鸡眼，手指尖则生湿疹，不能沾水，十分困扰。腹部平坦，脉偏弱，根据哮喘而呼吸困难，但咳嗽及痰不多，多汗口渴者，可用麻杏石甘汤的经验，投给了麻杏石甘汤提取物粉末剂1．5g；对皮肤粗糙另加苡仁粉末0．5g。服药后，哮喘明显好转。鸡眼外用紫云膏，对颜面白斑处用石膏的醋溶液涂搽，不久均好转，白斑很快消失。其后，又患过敏性鼻炎，喷嚏及鼻涕增多，患者又购小青龙汤提取物粉末剂服用，仍不见效，而改服麻杏石甘汤提取物粉末后，却明显见好。自服用本方以来，既不经常感冒，也未再发作。
本方在后世的应用方面已经远远超出了仲景原文。姚芳蔚将本方应用于多种眼科疾病，如天行赤眼、角膜溃疡、化脓性角膜炎等。
应用必须具备以下条件：眼部症状剧烈，具有红、肿、痛、羞明、流泪等刺激症状；病人身体一般健康；舌淡白尖红，苔微黄，脉浮数或浮紧；多伴有头痛，发热恶寒，或但热不寒，口渴，小便短赤，烦躁等全身症状。而且某些眼病刺激症状减退，而因风热并未消除者也可使用；只是眼病无表证，或无里证，皆非本方所宜；心力衰竭、营养不良等体质衰弱病人尤为禁忌；青盲内障绝不可用；绿风内障（急性青光眼）外症虽剧烈，但如误用本方，危害很大，所以也要慎重（广东中医，1958；8：19）。
治疗咳喘的方剂很多，使用时也要作仔细鉴别。如小青龙汤也主治咳喘，但其证则是以恶寒、呼吸道分泌物清稀而多为要点，本方证的特征却是汗出而喘。“汗出而喘”，又要和桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。桂枝加厚朴杏子汤证多有气上冲感和恶风感而没有口干、口渴等表现；麻杏石甘汤却因内热外蒸而表现明显的口干和不怕风吹感。
一重在降肺下气，—重在清肺泄热另外，麻杏石甘汤因为内热蒸肺，所以病人从外貌上来看，颜色多红润，舌唇红，抚之乏津，脉浮滑大，汗较多，质粘稠，臭味重，人也比较壮且有精神；而桂枝加厚朴杏仁汤由于因于营卫不和，汗出恶风，所以病人必定身蜷拘急，面色淡白或微红，舌色也淡，有时自觉的热感，往往比外表所见到的为重，而且来往无定；人相对来讲比较瘦弱少神，汗也淡薄量少，臭味稍轻。
“汗出而喘”更要和气脱亡阳证相鉴别，该证必是大汗淋漓，四肢逆冷，脉微欲绝，两者决不可错认!本方麻黄、杏仁、石膏、甘草，四药相伍，可清肺平喘、宣泄郁热是临床上治疗热饮痰喘的有效方剂。麻黄不合桂枝则但治喘咳水气，并不会大汗亡阳，且有石膏监制，相反相成，便可治疗热饮熏蒸，汗出、烦渴、喘咳等证。
本方与小青龙汤虽同治痰饮、喘咳，但寒热悬殊。原书所谓”发汗后，小可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”。意思是说发汗后，如果表仍不解，是营卫不和，当用桂枝汤汗以解之。但汗出而喘，身无大热，则病机恰恰相反。是表随汗解，而内热与水饮胶结不清，故不可更服桂枝汤、原文把“汗出而喘，无大热者”放到“发汗后”三字之后，便好理解多了。
如果使用小青龙汤后，出现喘咳加重（水热互结之故），同理也可使用麻杏石甘汤来治疗。如上气烦躁，则用小青龙加石膏汤亦可。另外，要注意方中麻黄与石膏1：2的比例关系。石膏要用生品，不必先煎。
张锡纯：麻杏甘石汤为太阳温病主方
温病，在上古时，原与中风、伤寒统名之为伤寒，是以秦越人《难经》有伤寒有五之说。至仲景着《伤寒论》，知温病初得之治法，原与中风、伤寒皆不同，故于太阳篇首即明分为三项，而于温病详细论之，可见仲景医学，较上古有进步之处。
《伤寒论》原文∶太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，语言难出。
温病之开端，之所以冠以太阳病三字，是因为温病也必然从太阳（足太阳而非手太阳）入里。但因温病化热最速，不过数小时即侵入阳明，所以人不觉恶寒而转发热而渴。治之者不知其为温病，而误以热药发之，竟至汗出不解而转增其灼热，这种病就可确定其名为风温。其脉阴阳俱浮象风之飘扬，自汗出者热随浮脉外透，身重者身体经热酸软（津液丧失），多眠睡精神经热昏沉，语言难出者，上焦有热而舌肿胀。
风温之外，又有湿温病与伏气化热温病，而提纲中止论风温，因湿温及伏气化热之温，其病之起点也是常为风所激发，故都可以风温统称。
提纲中论风温之病状十分详尽，而提纲之后未列治法，后世以为憾事。但反复详细推敲，才知《伤寒论》中原有治温病之方，只因全书散佚，后经叔和编辑而错简在后。
观《伤寒论》第六十二节∶“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草生石膏汤。”
此节与温病提纲对观，则此节之所谓发汗后，即提纲之所谓若发汗，此节之所谓喘，即提纲之所谓息必鼾，由口息而喘者，由鼻息即鼾，此节之所谓无大热，即提纲之所谓身灼热，盖其灼热犹在外表，心中仍无大热，将此节之文与温病提纲一一比较，甚为符合。
中风、伤寒、温病特立三大提纲，已并列于篇首，至其后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲，以彼例此，确知此节之文原为温病之方，另加提纲无疑，即麻杏甘石汤为治温病之方无疑
可能仲景时，中医师们治温病，还常常将温病误为中风、伤寒之中，在温病病初得时，未细审其发热不恶寒，而以温热之药发之，所以造成汗后不解。或见其发热不恶寒，误认为病已传里，而竟以药下之，所以，又有下后不可更行桂枝汤 。
稍有不同的在于：一在汗后，一在下后，仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证，故切戒其不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。在伤寒论中有个定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以正治之原方，如凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。
由此可见知麻杏甘石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之主方，但如果现在用此方治温病，将古方之分量需稍作变通。
麻黄杏仁甘草石膏汤原方：麻黄四两。去节，杏仁五十个去皮尖，甘草二两，石膏八两碎绵裹。上四味以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去渣温服一升。
方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏退热，热退其汗自止。复加甘草，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，奏效甚捷。
此方原治温病之汗出无大热者，如其证非汗出，且热稍重，用此方时，宜因证为之变通。用此方时，石膏之分量应为麻黄之十倍，或麻黄一钱、石膏一两，或麻黄钱半、石膏两半。
遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯匹林瓦许以助其汗。若遇热重者，石膏又可多用。曾治白喉证及烂喉痧证（烂喉痧证必兼温病、白喉证，亦多微兼外感），麻黄用一钱，石膏恒重至二两，喉证最忌麻黄，而能多用石膏以辅弼之，则不但不忌，反而能借麻黄之力立见奇功。
至于肺病之起，也常有因感风温，其风邪稽留肺中化热铄肺，有时肺中作痒，连连喘嗽者，也可以投以此汤，清其久蕴之风邪，连服数剂其肺中不作痒，嗽喘自能减轻，再徐治以润肺清火利痰之剂，而肺病可除。
从临床看，麻杏甘石汤之用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外感风热者皆可用之，但方中药品之分量，宜因证变通。
林××，年近五旬，因受风温，虽经医治愈，而肺中余热未清，致肺阴铄耗，酿成肺病，屡经医治无效。其脉一息五至，浮沉皆有力，自言喉连肺际，觉痒则咳嗽顿发，剧时连嗽数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止。
问其心中常觉发热，大便燥甚，四五日一行。因悟其肺际作痒，即顿发咳嗽者，必其从前病时风邪由皮毛袭入肺中，至今犹未尽除。
因其肺中风热相助为虐，宜以麻黄祛其风，石膏清其热，遂开麻杏甘石汤方：麻黄用钱半，生石膏用两半，杏仁三钱，甘草二钱，煎服一剂，咳嗽顿愈。
诊其脉仍有力，又为开善后之方：生山药一两，北沙参、天花粉、天冬各五钱，川贝、射干、苏子、甘草各二钱，嘱其多服数剂，肺病可从此除根。
后阅旬日，林××又求诊视，言先生去后，余服所开善后方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一次方，至今已连服十剂，心中热已退，仍分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不甚干燥。闻其所言，诚出愚意料之外。再诊其脉已不数，仍似有力，遂将方中麻黄改用一钱，石膏改用一两，杏仁改用二钱，又加生怀山药六钱，俾煎汤接续服之，若服之稍觉凉时，即速停止，后连服七八剂似稍觉凉，遂停服，肺病从此竟愈。
按:治肺劳投以麻黄杏仁甘草石膏汤，且用至二十余剂，竟将肺劳治愈，未免令人生疑，但其中固有精细之理。肺病之所以难愈，为治之者但治其目前所现之证，而不深究其病因。此证原以外感受风成肺劳，且其肺中作痒，犹有风邪存留肺中，且为日既久则为锢闭难出之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深，惟其性偏于热，于肺中蕴有实热者不宜，而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，更可清肺中久蕴之热，以治肺热有风劳嗽者，原为正治之方，故服之立时见功。
至于此药，必久服始能拔除病根，且久服麻黄、石膏而无流弊者，此中又有理由在。原来深入久锢之风邪，非屡次发之不能透，而伍以多量之石膏以为反佐，俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中，不至直达于表而为汗，此麻黄久服无弊之原因。
石膏性虽寒凉，然其质重气轻，煎入汤剂毫无汁浆（无汁浆即是无质），其轻而且凉之气，尽随麻黄发表之力外出，不复留中而伤脾胃，此石膏久服无弊之原因也。所遇之证，非如此治法不愈，用药即不得不如此。
关注秦楚古方 | 守护人人健康
扫描二维码 咨询交流