医案｜胆宁汤治疗胆石症两则

案例一

程某，女，52岁。患者以阵发性右上腹疼痛半年，加重伴恶心、发热2天为主诉就诊。半年前无明显诱因出现右上腹疼痛，即在当地医院治疗，效果不佳。2天前，患者右上腹部疼痛加重，恶寒发热，口苦咽干，大便3天未排，小便黄，巩膜及皮肤轻度黄染，舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦滑。测量体温为37.7摄氏度，查体：胆囊区压痛明显，墨菲征阳性，腹肌紧张，拒按。B超检查显示：胆管扩张，其下段内有0.7厘米×0.6厘米强回声光团，后伴弱声影。

中医诊断：肋痛、黄疸(湿热型)。

西医诊断：胆总管结石。

辨证：湿热熏蒸，气滞瘀阻，胆失疏泄。

治法：疏肝和胃，清热除湿，利胆退黄。

处方：胆宁汤加味。半夏10克，黄连8克，黄芩15克，金钱草30克，郁金12克，枳壳12克，生大黄8克(后下)，干姜2克，太子参15克，栀子12克，茵陈30克(后下)，甘草5克。水煎，分两次取药液，分两次温服，每天1剂。

二诊：患者服药3剂，症状明显减轻，体温正常，大便通畅。效不更方，上方加郁金3克，姜黄10克，去生栀子，继续服用4剂。

三诊：患者诸症消除，巩膜及皮肤黄染不明显，舌质淡红，舌苔黄白，脉弦滑。上方去甘草，加冬葵子15克，继续服用6剂。

四诊：患者精神好，复查血常规正常，黄疸指数5U(医学单位)，B超检查显示：胆总管结石回声消失，胆总管不扩张。上方共6剂，巩固疗效。半年后复查B超显示：肝胆均正常。

案例二

陈某，男，40岁。患者以阵发性右胁疼痛5个月余，加重伴发热1天为主诉就诊。5个月前无明显诱因出现右胁疼痛，即到附近医院就诊，通过B超检查后诊断为：肝内胆管结石。经中西医联合治疗后，症状时轻时重。1天前，患者无明显诱因出现右胁疼痛，拒按，腹胀而满，寒战发热，口苦咽干，大便秘结，小便黄赤，痛苦面容，舌质红，舌苔黄厚燥，脉滑数，测量体温为38.8摄氏度，查体：腹肌紧张，右上腹压痛，拒按，墨菲征阳性。B超检查显示：胆囊内壁毛糙，5厘米×4厘米胆囊内未见结石回声，肝内胆管扩张，中段可见0.5厘米×0.4厘米强回声光团，后伴弱声影。

中医诊断：胁痛(热毒燔炽型)。

西医诊断：肝胆管结石，胆囊炎。

治法：清热解毒，疏肝利胆，泻下排石。

处方：胆宁汤增损。羚羊粉0.6克(冲)，金钱草30克，半夏10克，生大黄10克(后下)，茵陈30克(后下)，郁金14克，黄连6克，干姜2克，黄芩14克，枳壳12克，太子参15克，甘草6克。共3剂。浓煎，分两次温服，每天1剂。嘱咐患者保持心情舒畅，避免情志刺激，忌食肥厚辛辣之品。

二诊：患者服药后大便通畅，右胁疼痛减轻，腹胀满减轻，小便黄，测量体温为37.2摄氏度，舌质稍红，舌苔黄厚面大，脉滑稍数。上方加枳壳2克，茵陈5克，继续服用3剂。

三诊：患者身凉气爽，右胁疼痛减轻，腹胀满消除，口苦咽干减轻，小便正常，舌质淡红，舌苔黄稍厚，脉滑。上方去羚羊粉，加冬葵子15克，大黄改为5克，继续服用6剂。

四诊和五诊：患者症状递减，共服用12剂。

六诊：患者无不适，精神、饮食均好，舌质淡红，舌苔黄，脉滑，B超检查显示：胆囊内壁光滑，大小正常，肝内胆管可见0.4厘米×0.3厘米强回声光团，后伴弱声影。守上方，继续服用6剂。另配胶囊：半夏100克，黄连60克，黄芩150克，干姜30克，金钱草300克，郁金150克，玄明粉100克，太子参150克，枳壳150克，冬葵子150克。上药共研细粉，装胶囊内，每粒含药0.3克~0.5克。

七诊：一切如常。嘱咐患者停止服用汤剂，改为服用胶囊，每次4粒~6粒，每天3次，以大便溏为度。

八诊：患者无不适，舌质淡，苔黄薄，脉滑。嘱咐患者继续服用胶囊治疗。

九诊：患者精神、饮食均好，舌质淡，苔黄薄，脉滑。B超检查显示：肝胆脾未见异常。嘱咐其继续服用胶囊治疗，以巩固疗效。

十诊：患者未诉不适，精神、饮食均好，舌质淡，舌苔黄薄，脉滑。B超检查显示：肝胆脾未见异常。嘱咐患者可以停止服药，保持心情舒畅，饮食有节，起居有常，适当劳作。

按语：胆结石、胆囊炎形成的机制：多为饮食偏嗜、饥饱失常，辛辣肥厚，嗜酒过度，致脾胃损伤，运化失职，气机壅塞，升降失常，土塞木郁，湿独内生，郁而化热，熏蒸肝胆，疏泄失职。又瘀血阻络，血行不畅致瘀血停留，阻塞肝络，气机不行，肝脉不畅，而形成疏泄失职。肝胆互为表里，肝失疏泄，久而累及胆腑，精汁通降不畅，胆府通降失常，胆汁久积而成胆囊炎、胆结石。

方中黄芩、黄连清热解毒，苦寒泄热，清中焦之热以和阳；半夏、干姜辛开散结，除中焦之湿以和阴；四药参合，二寒二热，辛开苦降，以顺其阴阳之性而调和阴阳，共凑清热泻火，和胃消痞之妙；太子参、甘草，益气和中，以补中焦之虚；金钱草、郁金疏肝利胆，理气止痛。诸药寒热并用以调其阴阳，辛开并进以顺其升降，补泻并施以调其虚实，治胆顾肝，胆胃同治，使肝疏脾运，气机条达，则湿热不生，胆腑清宁以治本。

方中加生大黄(玄明粉)除湿利胆，排石通便。其轻泻作用可利胆，疏通胆道，湿热可去，结石才可能排出，达到肝疏、胆利、胃和、胆宁的目的。不仅可使结石排出、溶化、炎症消散，还能清除其形成的根源。同时调整脏腑功能，提高机体抗病能力，巩固远期疗效，使标本兼治，药证合拍，疗效肯定。

胆宁汤(半夏8克~12克，黄连6克~10克，黄芩10克~15克，干姜2克~6克，金钱草20克~30克，郁金10克~15克，太子参10克~30克，枳壳8克~12克，生大黄5克~8克后下，甘草3克~5克)和胆宁胶囊(半夏100克，黄连60克，黄芩150克，干姜30克，金钱草300克，郁金150克，太子参150克，玄明粉100克)是笔者在临床上多年应用半夏泻心汤加减治疗胆石症和胆囊炎总结出的高效经验方。该方具有疏肝和胃、清热除湿、利胆消痞、排石通便的作用，治疗急慢性胆囊炎、胆石症有显著疗效。胆石症急性发作者，多以胆宁汤为主治疗；胆宁胶囊多用于治疗结石巨大者。

全文完。