【疑难攻坚】辛苦寒何以不辛不散不苦不泄
首诊医案
江某某，男，65
主诉
反复咳嗽5年，加重伴发热3天
刻下
脉浮弦数，舌紫红质厚，苔白厚腻，尖有红点，下眼睑淡白边暗红，面色晦暗不华，腹满膨隆，手潮手凉，耳廓凉，额温，下肢血络。
无怕冷，怕热，手足不凉，汗多，盗汗，汗后不凉。时口干苦，饮多饮茶，纳可，腹可不凉，肠鸣不频。大便一日一行，质可，小便可，无灼热，起夜0-1次。眠可无梦，无心慌胸闷。咳嗽痰多，无血丝。
病史：既往体健，饮酒30余年，平素每日约2两半酒。
家族史： 无 。
服药史：止咳及感冒药，具体名称不详。
基础病机
表束，表寒，中风
太阴伤血，血少轻证，水饮
阳明里热，里结，外热
许师分析
表上风寒不解，里位淡饮冲逆和结热攻冲，因为怕热，汗多，口干苦，消水，所以阳明是实火实热，那么我们治表加淡饮加火证。患者他觉资料是手潮凉，面色晦暗，津血不足，兼有表证和火证。身热口干口苦，怕热发热不恶寒反恶热，消水汗多，提示火证兼表，咳嗽咯痰兼水，他觉资料显示兼寒兼虚，所以是酸寒法。
处方
千金百痛壮热方，四小时服完一剂，再观察。
条文
备急千金要方 卷九 伤寒方上（凡九类） 宜下第八
治伤寒头痛壮热百节疼痛方：
柴胡 栀子仁 芍药 知母（各四两） 升麻 黄芩 大青 杏仁（各三两） 石膏（八两）香豉（一升）
上十味 咀，以水九升煮取二升七合，分温三服，若热盛加大黄四两。
用药后反馈
患者咳嗽发热4天于22日收入急诊，痰黄难咯痰，量多，无咽痛，少许鼻塞流涕，低热。许师5月23日查房,后患者晚上8点服千金百痛壮热方1剂后，24日凌晨剧咳20余分钟后安然入睡。24日早晨7点解水样便，量大，之后热退咯痰顺利，汗出休止。24日下午住院芳村呼吸科，咳嗽减5成，咯痰易出，白滑。 25日及26日各服第二、三剂千金百痛壮热方，26日咳嗽次数减少八成，痰白质滑，大便溏烂。5月27日晨起大便成形1次，大便后感觉精神清爽，咳嗽次数减9成，咳痰量较前少，痰白滑。
治疗前后血象变化情况
2019-5-22血常规：WBC：16.78，NEUT%：82.2%；降钙素原：0.09
2019-5-27血常规：WBC:12.21，NEUT%:61.4%；降钙素原：0.03
2019-5-22：胸部X线：1.右肺中叶，作废下舌段及双下肺散在炎症；2.肺气肿征象；3.升主动脉瘤样扩张，主动脉、冠脉粥样硬化。
以上。可以去吃粽子了。O(∩_∩)O哈哈~
且慢！医案虽小，但里面的理法却非常丰富。且看许师精雕细琢的艺术。
按语：以下分享两点：一、用放大镜看许师辨证（许师细致入微的辨证遣方太精细，师兄们都说要用显微镜了，水平有限，暂时只有放大镜）。二、从方子特点窥探方势与药势的关系。（水平有限，希望抛砖引玉。）
先重新看医案，带着病机去看。
主诉
反复咳嗽5年，加重伴发热3天。（咳嗽是表束）
刻下
脉浮弦数（浮是表证，弦是水饮，数是火），舌紫红质厚，苔白厚腻，兼有红点（舌紫红是火，质厚是偏实证有水饮，苔白厚腻是有水饮，有红点是里热），下眼睑淡白边暗红（下眼睑淡白是血少，边暗红是有表束或水饮或伤血），面色晦暗不华（有水饮或火热攻冲，以致津血凝滞失于濡养），腹满膨隆（里结，水结或热结），下肢血络（伤血），手潮手凉（表寒），耳廓凉（表寒），额温。
无怕冷，怕热（里热，外热），手足不凉，汗多（中风），盗汗（里热，中风），汗后不凉。时口干苦（里热），饮多饮茶（里热），纳可，腹可不凉，肠鸣不频。大便一日一行，质可，小便可，无灼热，起夜0-1次。眠可无梦，无心慌胸闷。咳嗽痰多（水饮），无血丝。
按语：有一些症候是可以有不同原因，需要整体联系表里去看，再确定所对应的基础病机。还有，基础病机上升到复合病机的时候也会先进行病机的约分。
基础病机
表束（低热，脉浮，咳嗽痰多） 表寒(手潮手凉,耳廓凉，咳嗽）中风(汗多,盗汗 ）
太阴伤血（ 下肢血络）血少轻（下眼睑淡白边暗红）水饮（质厚，苔白厚腻,下眼睑淡白,边暗红，咳嗽痰多）
阳明里热（脉数，舌紫红有红点,面色晦暗不华，盗汗，怕热，时口干苦，饮多饮茶） 里结（腹满膨隆） 外热（恶热）
看到四诊支持的基础病机后，再看老师的分析就容易懂了，许师常说“哪串（行）最长治哪串（行）”，形象又高度概括，看似玩笑，其实恰是经典经方讲究证据的体现。
再看许师分析
表上风寒不解，里面淡饮冲逆和结热攻冲，
水饮和里热的四诊资料是最多的，所以毋庸置疑。
因为怕热，汗多，口干苦，消水，所以阳明是实火实热。
按语：许师这里的推导不是单从数量来的，细看可以发现其实是“表表里里”，就是，怕热汗多是表上的热的征象，而口干苦和消水是里热的证据。表里都热，那么就可以实锤了。
那么我们治表加淡饮加火证。
患者他觉资料是手潮凉的，面色晦暗的，津血是不足的，兼有表征和火证。身热口干口苦，怕热发热不恶寒反恶热，消水汗多。火证兼表，咳嗽咯痰兼水，他觉资料兼寒兼虚。
按语：许师从水火气血四证再分析一次病机.而且着重他觉资料再验证一次。
火证兼表兼水兼虚，无疑是酸寒法。（有疑问可以穿越回2019年年会^_^，相信以后也会分享的，请大家继续关注吧）
按语：辨证过程再总结一下。先用表里观，正邪观看，有表证，无表邪，里热攻冲和淡饮冲逆，里证为主，辨太阴阳明，也就是辨水火。得出火证兼表兼虚兼水。火证用阳明四法，而四法就特点简单来说：辛寒解表，苦寒直折，咸寒软坚，酸寒治水。里位津血虚，兼有淡饮，不耐发散，更不耐攻伐，所以若辛寒、苦寒或咸寒法为主都不能对治，酸寒法就为这种情况而设，对治火证兼表兼虚兼水，酸寒法是阳明法中的厥阴法。
再来看方子
千金百痛壮热方
柴胡 栀子仁 芍药 知母（各四两） 升麻 黄芩 大青 杏仁（各三两） 石膏（八两）香豉（一升）
重新排列一下，（向左是阴旦，向右是阳旦。）
石膏 升麻 (辛寒), 柴胡（辛苦寒）, 黄芩 知母 大青叶 (苦寒 ), 白芍 （苦酸 ）, 栀子香豉(酸寒 ) , 杏仁（苦温）.
方眼：酸寒法、栀子豉法
在方眼栀子豉的定位下，辛寒解表不散津液，苦寒折热不伤胃气，杏仁苦温兼顾表寒。在津血不足时代替麻黄。方势对应病势，丝丝入扣，所以取得“神效”。
千金百痛壮热方，方子里多数药能解表，但阳明法为主的情况下，解表的作用被牵制了，然后在酸寒法的牵制下，这种解表的力度更趋里，辛寒随辛苦（柴胡），苦寒随苦酸（白芍），而且苦温的杏仁也减弱的苦寒药的寒性，苦寒的力度减弱，苦酸又传到酸寒，使得整体药势趋于里位。体现酸寒法的特点。经方精妙的组合搭配，发挥药物特定的药势，形成特定的方势。许师“经方的药物绝不叠床盖屋，每一味药都是身兼数任的”，我认为上方典型的是柴胡，白芍等有兼味的药材，连通药势，使方子形成特定的方势。所谓同气相求，就是四气五味相近的药物，更容易互相影响。此外，还有大青叶（《名医别录》味苦，大寒，无毒。主治时气头痛，大热，口疮。），方子里苦寒药之中，连接栀子(偏上焦，连接辛寒，苦辛寒）和知母（偏于里位，中下焦，除热润燥治水祛湿）。所以整个方子辛寒不辛散伤正，苦寒不苦泄津液了，反而在酸寒法的作用下，有补益的作用。
许师曾说“你是谁不重要，你跟谁一起才重要。”一语道出药证玄机，方子有方机，方势受每一味药牵制，而里面的每一味药受其他药影响。
今日所获
细致入微的辨证，得出病机病势。经方药物巧妙的组合，得出与病势丝丝入扣的方势。难怪不少同门都有一种感觉，患者好像按着经方的方子来生病。历经岁月洗礼的经方,沉淀千年，是人类的瑰宝，愿追随许师，努力精进，与各同道共勉。
整理：吴嘉业
编辑：颜国进