【疑难攻坚】听见“风”的声音，尝米饭的味道

首诊医案

刘某，女，43岁

时间

2019年8月28日

主诉

鼻咽癌放疗，化疗后1年余，头晕1周。

病史摘要

2016年11月确诊鼻咽癌，放疗40次，化疗4次，2017年5月停止放化疗后，中药调理2年。眼睛，鼻子酸痛，左耳曾积液，左耳曾积液，左右耳听力仅存20%，右耳及下颌麻木。

刻下

怕风，怕冷，不怕热，膝关节怕冷尤甚，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉，头晕伴头痛头胀，左右耳听力仅存20%，左耳耳鸣，晨起鼻塞，无流涕，咽部异物感，吐黄绿色痰，无心慌胸闷，双上肢由上而下麻木，左侧尤甚，颈肩及左侧腰背肌肉酸痛冰凉；口不干不苦，饮水正常，饮冷热均可，不饮冷，纳差，味觉失调，饭前后左腹部不适，腹胀，无反酸嗳气，腹部不凉，无肠鸣；大便日1行，稀溏，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排解顺畅，无夜尿；眠可无梦，记忆力差，带下正常，因放化疗停经1年余。

查体

脉细弱，舌红嫩苔白腻边齿痕尖红点，下睑淡白边红鲜，面色萎黄，局部色斑，面部虚浮，腹按薄拘，下肢袜痕，血络浮露，手凉。

基础病机

表束，表寒，伤营

太阴伤血，血少，里虚，水饮

阳明里热，里结

分析

老师如何又快又准的出方子？

只要你站在法度上就可以又快又准，比如说这个患者是不是属于太阴中风的范畴？太阴病的基础是胃虚里寒而多饮，在这个基础上又外受邪风，就是太阴中风；那么这个患者的饮在表出现了下肢的袜痕，面目的虚浮，是不是符合风水的法度？虚则黄芪，实则麻黄，你出个方子。

这个患者不仅又表寒的困束，还有太阴阳明的夹杂，淡饮冲逆，我想出防己黄芪汤。

100分，防己黄芪汤可以解决患者的表寒以及淡饮冲逆，但是太阴中风的本质胃虚里寒而多饮，外受邪风，防己黄芪汤可以解决邪风，但是对于胃虚的本质改善的力度不足，那么到了法度哪个层面？

太阴中风三个层面我还是记得很牢的，邪风血热，水饮血痹，风水黄汗，解决了风水，接下来就要解决血痹层面对吧？

是的，你想出黄芪桂枝五物汤对不对？

是啊，完美。

那你有没有发觉黄芪桂枝五物汤中虽然有大量生姜去处理水饮，但是方中还有芍药，大枣这些增加津血的药，中焦里位还未安和，淡饮冲逆的病机存在，芍药大枣会增加水饮。这也是血痹病病传腹满的关键点，所以第二个方子是半夏散及汤，用桂枝，半夏解决淡饮冲逆，安和中焦，其中的甘草的甘味，与桂枝，半夏的辛味可以起到“辛甘发散”的作用，发散水饮，接着才是黄芪桂枝五物汤，祛风散寒，养血除痹。

处方

1.防己黄芪汤

防己四两 黄芪五两 白术三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）

2.半夏散及汤

半夏（洗）  桂枝（去皮）  甘草（炙）

上三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。

3.黄芪桂枝五物汤

黄芪(三两)  芍药(三两)  桂枝(三两)  生姜(六两)  大枣(十二枚)

二诊医案

时间

2019年9月26日

服药后的症状

怕风冷改善，味觉恢复，右耳听力恢复，左耳听力如前，左耳耳鸣，左侧手臂麻，右侧目珠发胀，咽喉异物感，头晕改善，鼻塞已无。

刻下

微怕风，怕冷，不怕热，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉，无心慌胸闷，脚心汗多冰凉，无鼻塞流涕，左颈肩腰背关节疼痛、酸胀、冰凉。口干，晨起口苦，饮水不多，饮冷热均可，纳转佳，饭后左侧腹痛，无反酸嗳气，腹部不凉，无肠鸣，大便日1行，偶尔稀溏，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排解顺畅，无夜尿。眠可无梦，记忆力差。

带下正常，因放化疗停经1年

查体

脉细弱，舌淡紫红嫩，苔白厚腻水润、中裂痕、边齿痕，下睑淡白边淡红，面色较上次改善，腹薄拘，下肢轻度袜痕，血络浮露，手指微冷。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少，里虚轻证，水饮轻证

阳明里热，里结

处方

1.芪芍桂酒汤

黄芪（五两）  芍药（三两）  桂枝（三两）

上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解，若心烦不止者，以苦酒阻故也。

2.黄芪桂枝五物汤

黄芪(三两)  芍药(三两)  桂枝(三两)  生姜(六两)  大枣(十二枚)

上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。

3.黄芪建中汤

黄耆 生姜 桂心（各三两） 甘草（二两） 芍药（六两） 大枣（十二枚） 胶饴（一升）

4.桂枝加厚朴杏子汤

桂枝（三两，去皮）  甘草（二两，炙）  生姜（三两，切）  芍药（三两）  大枣（十二枚，擘）  厚朴（二两，炙，去皮）  杏仁（五十枚，去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

今日所获

血痹病传腹满以水饮为主的时候，可以用半夏散及汤，降逆化饮，安和中焦。

整理：许家俊

编辑：颜国进