[转载]冯老会诊：反复发作性头痛案兼谈吴茱萸等
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冯老会诊：反复发作性头痛案
2016-07-15
反复发作性头痛案
2016年07月13日，冯老于北京市中西医结合医院脑病科病房会诊一例反复发作性头痛患者，记录如下：
病历摘要
姓名：王某 性别：女 年龄：54岁 入院时间：2016-7-11
主诉：反复发作性头痛3个月，加重10天。
现病史：患者近3月无诱因反复发作左颞顶部疼痛，放射至左面部、左眼、左耳，疼痛呈针刺样、抽动感，不影响活动，无恶心呕吐，持续2-3分钟可自行缓解，2-3天发作1次。近10天上述症状发作频繁，每日发作2次，性质同前，为求进一步治疗收入院。
入院症见：发作性左颞顶部疼痛，放射至左面部、左眼、左耳，疼痛呈针刺样、抽动感，口干，偶有口苦，胸闷，气短，心悸，阵发性双耳耳鸣、脑鸣，乏力，情绪低落、紧张、伴双上肢麻木，不欲饮食，睡眠易醒，二便正常。舌淡红，有裂纹，苔薄白腻，脉沉弦。
既往史：2年前因双手关节疼痛于武警总医院诊断为“关节炎”，予止痛药对症治疗，现受凉或提重物后则感双手关节疼痛、发胀。双手近端指间关节稍膨大。否认其他慢性病史。
辅助检查：头颅CT未见异常。心电图：多发室性期前收缩。
处方：四逆散加味。
柴胡15g 白芍15g 枳实15g 炙甘草6g
白蒺藜15g 葛根30g 川芎30g 天麻15g
生龙骨30g 生牡蛎30g 茯苓30g
用法：配方颗粒3剂，将颗粒倒入杯中，加温开水100-200ml，摇匀后服用，每次1袋，每日2次。
服上药后诉诸症减轻。
冯老问诊：
患者主诉头痛，胸口憋感，情绪低落，说话声音低，稍心慌，发作无规律，晚上稍减，汗不多，怕风，近关节不痛，腿怕凉，有时后背僵，耳鸣，纳差，食欲不好，口苦，口干甚，饮水可，心烦，眠多醒，2h醒一次，眠5h左右，小便可，夜尿0，小便通畅，大便1-2日一行，苔白腻，脉沉弦滑数结。
冯老讲解：
服上方（四逆散加减）后头痛明显缓解，见效说明对证，至少六经辨对了。西医诊断住院可能是冠心病、心律不齐、动脉硬化之类，西医诊断比较繁琐，要一些检查来支持。我们讨论中医，服四逆散加减有效，说明辨对，这个非常像99条：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”头痛、口干、胸闷、心烦、纳差，不欲食是胃虚，所以用四逆散可能是没注意的胃虚，不然就要用小柴胡了。三阳合病治从少阳，小柴胡的主要的，有耳鸣、头痛，用水饮、表不解解释，加上一些解表去饮的苓桂剂等，我考虑三阳合病，兼太阴。胸闷、心悸，一个是表不解，兼水饮，外邪里饮需要重视的，中医的归类为水饮上犯。小柴胡合苓桂术甘汤可能比较好一些。咱们处方有茯苓了，就是没有解表的药，无桂枝，加上桂枝可能好一点。出汗不多，口干甚，生龙牡用不用都可以，简单一点，小柴胡合苓桂术甘汤先吃吃看看吧。葛根是凉药，不利于吃饭，吃饭不好的用人参，不用葛根。
处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，炙甘草6g，桂枝10g，茯苓15g，苍术15g，生姜15g，大枣15g。
冯老答疑：
Q：能说葛根、川芎有解表作用吗？
A：葛根有解表作用。川芎，经方认为是活血药，后世认为川芎有解表作用，如川芎茶调散，但川芎茶调散中是用荆芥、防风、白芷等解表的，川芎并不解表。
Q：三阳合病何时治从少阳，何时同治？
A：用八纲认识三阳合病，比较好认识。《伤寒论》第99条是三阳合病，就用小柴胡汤就行啦，起个补中益气作用。治疗了少阳，表也跟着解了。到了少阳不能发汗、下了，这时候用小柴胡和解就行了，这样表证和阳明证随之而解。小柴胡汤是扶正祛邪之方，通过养正、生津液，而祛邪。里呢，强壮里了，邪不向里传了。少阳不可发汗、下，只能和解。
有些表证明显，兼了水饮了，这就必须合治。柴胡桂枝汤是因为表证明显，合病一下。本案有外邪里饮，就要用苓桂术甘汤了。实际上摸不清时三阳合病治从少阳，可起到一定作用，此案用四逆散取效也是此情况。
Q：假设患者只有头痛，无恶寒、怕风，可以说太阳吗？
A：如果单纯头痛没有其他合并症，是太阳。如果合并里热，有阳明的头痛；太阴也有头痛；少阳、少阴也有。得排除是不是有这几经症状。这个案例少阳为主，阳明有一点，这个还是太阳的头痛。
Q：本案头痛性质为刺痛，这个头痛有无血瘀等引起？
A：表证的头痛初期也有表现为刺痛的。经方辨证，看到头痛，首先得考虑病位、病性，先不考虑病理因素。辨完六经之后才考虑痰饮、瘀血等。一些慢性病辨八纲后可以考虑瘀血啊、痰饮等。
Q：有些头痛表现为前额痛、巅顶痛、后头痛等，头痛的部位对六经辨证有无参考？
A：经方首先考虑八纲——病位、病性。吴茱萸也治头痛，后世认为是厥阴，实际是太阴，里虚寒，是寒凝在上的头痛；急则治其里，不管他表了。当归四逆汤是太阳太阴合病，是合治的；但是“内有久寒者”，加大量吴茱萸、生姜；如果再厉害了，桂枝等解表药都不用了，直接温里的。比如下利厉害了就用附子了，用四逆汤、通脉四逆汤。里寒、下利甚，如91、92条都是这么写的，表不管了，急则先治其里。
《伤寒论》是临床经验的总结，不是推理。这种头痛，有细辛、桂枝等机会；如果里热的头痛，就用生石膏了，清热。《伤寒论》都写到了，我们仔细读会看到，实际上说来说去都是六经为主，辨清六经后就对了。这个病人，四逆散，治从少阳了，所以见效。这个天麻、川芎可以不加，茯苓有效，可以加。
Q：吴茱萸是去寒的药，祛邪为主还是扶正为主？
A：“若其人内有久寒者”，加吴茱萸、生姜。赵学印教授从实践中得出，吴茱萸至少用30g，胡老也是，至少用15g。
Q：吴茱萸的温里祛寒跟附子有什么区别？
A：二者祛寒是一致的。但附子是强壮祛寒，吴茱萸是温中去饮。如果关节疼痛，要用附子，吴茱萸不行。附子可以去表寒，吴茱萸治里寒、胃寒。胃寒吐涎沫，用吴茱萸好点，附子差点。
Q：附子的强壮如何理解？
A：增强机能，让身体的机能恢复。前几日刘宝利用二加龙骨牡蛎汤治疗不育验案，主要就是附子强壮了机能。
Q：本案有柴胡桂枝干姜汤证的机会吗？
A：本案下寒差一点（不太明显），有个腰凉、麻木，大便1-2日一行，也有一点，但是以头痛为主，太阳比较明显，当然柴胡桂枝干姜汤有桂枝，有一点引邪出表的作用。但这个人头痛为主。
Q：本案这个患者可以加吴茱萸吗？
A：我们开方一开始最好用药精简一点，然后再根据用药反应来调整。
Q：头痛为主时，有没有必要在六经八纲辨证基础上加点止痛药？
A：这个思路不对，中医没有专门的止痛药——生石膏也止痛，附子、川芎、芍药也止痛。中医不是专方专治，就是方证对应。方证对应就是八纲对应，好多人认为中医无理论，其实八纲就是理论。西医用解热镇痛药止痛，开始看似有效，但大发汗后，越来越虚，疾病入里，病情越来越重，他不会好的。中医是对证，没必要配合专门止痛药。麻黄汤、四逆汤止痛，首先是八纲对应的止痛，没有专门的止痛药。
Q：有个三叉神经痛的病人，开始用药效果很好，缓解了很长一段时间，后来又复发，再治疗效果不好。他女儿买了中成药有效，成分主要是川芎、荜拨，效果不错，当然有些热象，舌比较红。如何理解这种现象？
有效的话，一般对证还是因为八纲对应了。川乌是止痛的，热性病给用川乌效果不好，寒证吃了效果好，寒热不明显的有时吃吃可能见效，那是50%的可能性的见效。