【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证29---30
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证29---30
文/敏敏
第29条伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
这一条是用病案叙述了阴阳俱虚之人患伤寒的脉证与误治后的变证。
由于阴阳气血俱虚，患伤寒后病情复杂，易误认为是表虚中风，用桂枝汤发虚人之汗（实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中，用桂枝汤发虚人之汗显然是误治了。）造成虚实寒热互见，阴阳转化无常，变证多端，故在治疗上应分先后层次。或温阳，或养阴，或和胃，或回阳，治从证变，体现了“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的诊疗原则。
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。
“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”是阳虚之人伤寒后的脉症，脉是大体脉。一般来说伤寒他应该脉浮紧、无汗，而且身痛，体重，节痛。现在是伤寒，病人有恶寒，但反自汗出，小便又频数，心烦。虽然是脉浮，自汗出，但他不是桂枝汤证。
「脉浮」“自汗出，小便数，心烦，微恶寒”为一派阳虚表现，说明脉浮为浮大无力。
「自汗出」正常人伤寒不应当自汗出，发汗，使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳指的是津液，阳虚之人，阳不摄阴，阴液不固，故自汗出。
小便数，大概都是里虚而津液不守，阳虚气化不行，故小便数。大概是胃虚。所谓上虚不能治下，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。这个胃气虚衰，人身上哪里都虚衰，就是像虚脱那个样子、脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。
「心烦」阴血不足，血不养心，故心烦；呀，有点胃不和的情景了，说明这个里热要升。。
「微恶寒」，阳气虚，表有寒，故微恶寒。说明他虽然冠个伤寒，但这个表要解了。
「脚挛急」就是因为津液丧失太过，阴血虚不濡养筋脉，故“脚挛急”。
「反与桂枝汤，欲攻其表」。
因为有脉浮、自汗出、微恶寒，易被误认为是表虚中风，用桂枝汤攻其表。他用个反字，就说明这治疗是跟病情相反、是不对头的。
「此误也」，这是治疗的错误啊。
这里还有一个问题我们要重视，凡是应该发汗的病，见到小便数绝不可以发汗，这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出，惟独小便数者，他有这么一段，他说：「渴而下利，小便数者，皆不可发汗」，这个要注意。
后面是误治后的几种变证与随证治疗。
得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。
不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤，吃了以后马上四肢逆冷，这是什么道理呀？因为津液再亡失，同时这个胃也虚，这个津液达不到四末，这个手脚离心脏都远，所以血液、津液达不到这个地方了，他四肢就凉，这个在内经上有了，它说：「脾为胃行津液」，这个津液到脚上脚上能行，到手上手上能握。那么这个因为发汗造成津液亡失的太厉害了，远处的地方啊，津液达不到，所以他厥冷。那么在上边也失去润泽，所以嗓子也干；烦躁，吐逆，说明胃也不和。
烦躁，这比心烦还加重了，原来病只是心烦而已啊，这是又烦又躁，他不能安静，这都是胃不和的一种表现。而且吐逆，这都是胃的关系了。这个病根本一开始胃就虚，因为胃虚不能治水嘛，所以小便数。那么经过这种错误的治疗，更丧失津液，胃不但有热，因为虚呀他里头还有些停水，所以为发汗药所刺激，他反倒吐逆，而且这个病还相当急迫，出现手脚逆冷。他把这桂枝汤一吃了，得之便厥，马上出现这种情况，所以他说甘草干姜汤与之。
这个病要用后世专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，是津液太虚了，给点滋阴药，这个不行，因为他这个胃根本是不好的，只能够恢复胃气才能够生津嘛，所以他同时用大量的甘草也是大有道理的。「以复其阳」不是复其热，这个「阳」和我们前头说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，这个四肢自然就温了，所以叫以复其阳。
甘草干姜汤方
甘草（炙）四两 干姜（炮）二两
上两味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。
他若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了，而且「厥愈、足温」，四肢也不厥了，他津液一达到四肢他自然就不厥了，也不凉了。
那么如果脚还挛急，再给他芍药甘草汤，缓他这个挛急，其脚即伸。
芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不止治脚挛急了，也治肚子疼。那么对于这个下肢软，它也治，所以古人把这个方剂啊又叫做「去杖汤」，去杖就是拐杖那个杖。下肢软而无力，这个芍药甘草汤有治疗的机会。我们这段讲的拘挛，更得用它了，下肢拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。
芍药甘草汤方
芍药甘草（炙）各四两
以上两味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。
他这个里边的胃不和不是个重要的问题，实际上他一开始心烦，就是因为小便数，他津液虚，但这个不是阳明实结的那个程度，然后经过上边的这种治疗，吃了甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了，「胃气不和，谵语」这个人呐还有说胡话，你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，调其胃气就好了，所以「少与调胃承气汤」。
调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了，那么搁上甘草叫调胃，所以这个甘草看起来呀，起码有护胃的作用、保护胃的作用。就像我们讲白虎汤是一样的，它是甘味的一种粘滑药，所以这个泻下它不重；但你要配合厚朴、枳实呀，就算是不搁芒硝，这个泻下也挺重。小承气汤就比调胃承气汤重，因为什么呢？你看小承气汤没有甘草，所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。
调胃承气汤方
大黄（去皮，清酒洗）四两 甘草（炙）二两 芒硝半升
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
「重发汗」，就是说咱们给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么胡涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的。假设这个病，他是亡失津液了，你还大发其汗，又拿烧针刺激他发大汗，要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那就不是甘草干姜汤所能治疗的，这个非陷于阴证不可，你得用四逆汤才行。
这个人虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，出现阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。
这个四肢厥逆，还没陷入阴证，如果陷入阴证非用附子不可，这里没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚，非陷于阴证不可，只用甘草干姜汤不行，你还得加附子，这个就是四逆汤啊。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数，你要知道这个小便数呀、遗尿呀有用甘草干姜汤的机会，这就是说胃虚不能治下嘛，就是方才所说的这种情况，这是个温中养液的药。
甘草呢，据后世的看法也没有那么大作用，但在临床上确实作用很大，所以咱们少气呀什么的都要用甘草，也许与它这种缓急迫作用也有关系。这从急迫证候也可以解释得通的，你看本来平常没有这个病啊，由于丧失津液，脚发挛急，这也是一种急迫证候，所以搁个芍药甘草汤，这个甘草同芍药量是一样大的，现在我们用都是六钱了，都是18克了。在这里我们可以体会这个，这个甘草啊，小便数用它是对的，大量用也可以的。但如果这个人有浮肿，这个甘草会造成小便不利，所以用得时候得谨慎。
你依着这个前后看这个病啊，这个病主要根源就是小便数，他本来是太阳伤寒，不应该出汗，由于胃虚不能治水，所以小便频数，影响他汗出，这个小便数在这一段是个主要的证候。这个甘草干姜汤治小便数的，这个小便失禁呐、遗尿啊，这个甘草干姜汤都起作用。我们后头还要讲这个苓姜朮甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓朮，这个也治腰痛、治遗尿，这都有用的机会。这个芍药甘草汤也大量用甘草，甘草不利于浮肿啊，要是浮肿啊，用甘草要加小心，影响到小便不利，那更使水没有出路了。不过他由于小便数，这个甘草要用。
要是这个病都好了，他和那开始都一样，就由于心烦，微恶寒，表欲解，而阳明有内结的情形，他多少地有点谵语不愈呀，可以给调胃承气汤。那么后头这个四逆汤是假设的，没有那么治的，假设你要是那么治了，那就变成一个阴寒的一种四肢厥冷了，那非用四逆汤不可。
四逆汤就是甘草干姜汤加附子，在这药量都轻了，不像上边用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。这个干姜与附子搁在一起呀，温里的作用就大得多了。附子这个药啊偏于治下，它是温下元的，像治这个下利呀，那么后世说它是入肾了，这也是根据部位上说的了。这个干姜偏于治上，所以呕吐什么的都要用姜，不用附子。可是这两个药搁在一起呢，就是彻上彻下，无处不温，所以这个四逆汤必须把这个干姜和附子搁在一起。
四逆汤方
甘草（炙）二两 干姜一两半 附子（生用，去皮，破八片） 一枚
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可 大附子一枚，干姜三两。
这四个方子在施用时，要注意其用量和服法是有严格要求的，这是其主治所决定的。甘草干姜汤中，甘草的用量是干姜一倍，炙甘草有补脾胃作用，配干姜辛甘化阳，扶脾胃之阳。而症见脚挛急、咽中干的阴虚象，就不得不用加倍的甘草监制干姜的燥烈，以防耗伤弱阴，这也许是仲景不用附子而用干姜的原因之一。芍药甘草汤中二药等量，都用四两，是在阳复阴虚的情况下，取酸甘化阴，未顾及阳不足的情况，所以二药等量且量偏大。调胃承气汤在服法上是少少温服，目的是调和胃气止谵语，而不是釜底抽薪、泻下清热。四逆汤“重发汗，复加烧针”，伤阳重，要回阳救急，故强人可大附子一枚，干姜三两，因人而异加大剂量。
第30条问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间。增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤。尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？
这是一段，这是故意设一个问答，他解释前边这个问题，这个桂枝汤的别名叫阳旦汤。他是根据那个证候像阳旦汤、像桂枝汤，那么按法治之呢不但不好，而且增剧，变成「厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语」。
两胫拘急他根本就有的了，上一条不是说脚挛急，那么这人也说胡话。这个呀，我们上边他是搁个，若胃气不和、谵语，搁在后头了，由此可见一开始经过服过桂枝汤之后，这个谵语就发生了。这一段是这个样。
那么当时呀，就是这个先生这么说的，说到夜半啊，手足当温，两脚当伸。那么后头的结果同这个先生说的话是一样的，学生问你怎么知道的呢？他底下就是解答了。
答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。
它这个病开始呀它就是个虚证，我们这个前一段只说浮了，在这他说寸口脉浮而大，这个浮大其外而内里头它是没有的啊。作为浮，他是有外感了，他说浮为风；大为虚，如果这个脉大，按着里头滑，那是实热了，可是它这个里头当然不是了，它不禁按，所以说大为虚。
那么呢有了外感了，他当然身微热。那么由于虚呢，指什么虚呀，就是津液虚嘛，两胫就发挛。这个病形啊由于有脉浮、汗出，像桂枝汤证。因加附子参其间，那么就是由于他这个汗特别多呀，所以加了附子，前头不有一个吗，说太阳病发汗，遂漏不止，有那么一节，这里就也因为那一节，他说像桂枝汤证，可是他这个津液太虚呀，所以用桂枝加附子汤。那么又把这桂呀也增加了，好解其表，事实上他这都是错的。
附子温经，亡阳故也，这个附子本来它是一个温经药了，那么再增桂，那更令汗出了，那更使之亡阳了，亡阳就亡津液了，所以他才变成「厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结」。
厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。
阳明内结就是由于津液丧失太多，内里结实了，就实在的实啊，所以他谵语烦乱。那么这个时候可以给他使甘草干姜汤，甘草干姜汤在这里头它是简说的，没说呕吐啊，可是应该要有的。那么虽然他说是个阳明内结，谵语烦乱，可是他主要由于虚啊，这个津液特别虚，使的胃不和，那么这个时候还是救津液要紧的，讲阳明篇就有了。
我方才所说这个脾约，古人说脾约什么意思啊？古人他是这么看的，脾为胃行津液，说胃呀光消化了，这个津液往外送啊它没这个本事，它得靠脾来帮助。那么如果胃里头啊，没有津液可输送了，这个脾呀就受了制约，古人是这么看的，这个看法当然不一定是对了，现在我们也不必这么理解，主要它就是由于津液丧失太多而胃里干，这个你不要先治胃，你还是要先想法子调胃而滋津液，所以他用甘草干姜汤，这个谵语都得管。
夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。
那么吃了这个药之后呢，夜半阳气还了，这个两足应该温了，这个「夜半阳气还」这句话呀也要不得，这古人认为呀，一过了这个午夜，这个一阳生，就是阴尽阳生，事实上不用到夜半，只要及时你白天吃了这个药也一样好病，也两足当热。但是这个津液还没完全恢复啊，只是把这个四肢厥冷治了。「胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸」。吃完芍药甘草汤之后，「尔乃」就是不久，这个脚拘挛就好了。
以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
那么这时候这个谵语烦乱还不止啊，你再稍给他调胃承气汤。以承气汤微溏，这与前头那个「少与」一样的意思，微微地让他大便稍稀一点，你别让他大泻下，则止其谵语，那谵语就好了，他说从上边的这个说明我的看法都正确，所以这个病它是可以好的。
这一段比上一段说明得好，同时在这里我们也看出来，有小便数时，桂枝汤吃不得，桂枝加附子汤也吃不得，所以凡是小便数，决不可发汗。这个在临床上也常遭遇的事情，所以这个问病非详细不可。这个我们常遇到，他有感冒，也有泌尿系感染这类的病，小便非常频数，这时你先不要治感冒，你要先治小便频数，你先给他吃猪苓汤，别管他那感冒，他就好了。你先要是发汗啊，那会越来越坏，他这个丧失津液，你再发汗就是一个大忌。
至于它这两段，也都针对桂枝汤讲的，所以我们这个辨证啊，不能片面看问题。这个桂枝汤，它是治发热汗出的，但是如果还有旁的证候，你都得全面看问题，你不能一遇到这个发热汗出你就用桂枝汤，这往往治成错误的。所以他有个小便数，造成这个自汗出，虽然脉浮，你也不能用桂枝汤，尤其他要是有了这个明显津液竭于里的一种反应，那你更不能用了。
你像这个脚挛急呀、心烦啊，说明它的津液已经枯燥，这胃不和的征候也都已经出现，你还给人家攻表、夺津液，那还行了？所以比如咱们在临床上遇到这个病，有脚挛急了，就应该先使芍药甘草汤。要是不好呢？那么有用这个桂枝新加汤的机会，咱们后头就会讲了，这个方呢它治汗后表证仍不解而且也里虚的这种情况。那么这也有用白虎加人参汤的机会，病人如果他要出现渴，表示他里头热相当盛了，你也可以给他白虎加人参汤。这个石膏啊也治小便数，也治自汗出。
所以张仲景他为什么在前头，他不给你明说呢？他不注重这个。那么我们关于这些方剂的治疗在后头都有的，所以在这一节呀后世的医家也都说应该用什么，大家直打架，事实上他这个治疗方式有很多，但是它主要的一个告戒点就是遇到小便数时你不能够发汗，它主要讲这节就是这个用意，不是在强调这个证候应该用什么药，他还没讲到这个地方，所以我们就这一段的前后看，当然是以吃芍药甘草汤为最好了。
这芍药甘草汤也能治小便数，能够有所谓育阴生津啊这个作用，他有甘草这个药，我们知道甘草不利小便的嘛，那么这个是比较正确的。但是张仲景这个书不注重这一点，他注重后头。
另外他还有一点说的很好，就说甘草干姜汤治这个胃虚导致的津液虚吧，这个津液虚是由于胃的关系，这个时候你不理胃呀，你光滋阴，越滋阴这个胃越坏，咱们滋阴都用生地、麦冬这类药了，滋阴药它碍胃的，尤其生地，这胃越不好，津液越不会生的。他这个明明是由于胃虚，尤其治误了马上就吐，那你再使生地，他不更吐了，所以这个治病啊，不是只凭脑子想，你最终还要从现实证候上看问题，所以中医这个辨证啊是很有道理的。你不能片面看问题，更不能主观。
那么这一段他讲得比较好，明明是津液大虚，他用甘草干姜汤，这在后世上是数落不尽的，尤其《医宗金鉴》上也说，他说这个津液虚，怎还用辛甘药，这哪行。其实这个辛甘药用的是对的，你得看什么时候用，比如咱们常说甘温除大热，甘温除大热不是说遇到大热就用甘温，这是错的，可是有一种需要甘温来解大热的，你非用甘温不可。比如桂枝汤就是呀，咱们这个桂枝汤讲不少了，后头还有，是桂枝汤没有不发热的，可它有一个条件，这个脉必须弱，人必须有津液丧失的这种情况。在这种情况下你用它，那是百试百验。
如果随便一个大热，像是白虎汤证的大热，或是像大青龙汤证的大热，大青龙汤他那个脉浮紧而无汗，你吃上桂枝汤就坏了。所以「以甘温除大热」这句话是有毛病的，它得遇到它这个适应证，是应该以甘温除热的这种大热，你用它就是对了，否则就是害人。
再比如说甘草干姜汤，它能够治这个津液虚衰的这种厥逆，你可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤，那也是不行的。因为汗出后他有呕吐，还出现烦躁，这明明是胃的关系嘛，他一现就现这个急迫的情况，你用甘草干姜汤就对了，而且这个原病小便数始终存在，你用它不是蛮好嘛。所以中医这个辨证啊，尤其这个书，那严得很，不像咱们随便大原则上地看个问题，就来自己想方子用药是不行的。
23 条至本条，张仲景示范了临床辨证施治的一个全过程。
23 条邪入太阳延误治疗，邪郁太阳较轻，须小发汗，故用桂麻各半汤。
24 条邪郁太阳，病重药轻，故针药并施。
25条是太阳郁邪，治疗不得法，证情较 23 条略重，故用桂二麻一汤，调和营卫兼祛风寒小邪。
26 条是邪从太阳传阳明的典型证治，邪在太阳，邪不解病不愈，临床辨证多疑似，有郁太阳不解者，有传阳明少阳者，仲景以临床指导为目的，以连续病案为方法，以具体辨证为手段，教人辨证施治。
27 条是邪郁太阳化热轻证，故用桂二越一汤，小发汗兼清热。
28 条是邪在太阳误治后的一个变证，变为内有水郁发热，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利水解热。
29条更是以一个复杂的病例出现，讲阴阳俱虚之人伤寒的脉证与误治后的变证。由于病情复杂，虚实寒热互见，阴阳转化无常，变证多端，从易误发虚人之汗开始，分先后层次，或温阳，或养阴，或和胃，或回阳，治从证变，体现了“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的诊疗原则。
30 条是解释 29 条的。为什么要解释？因本条是连续辨证施治七条中最复杂的一条，而且是学会辨证施治最重要的一例，除了病机阴阳寒热虚实错杂，在证情上多有疑似，很难从错综复杂的证情中辨别清楚，易误之。治疗方面，一会儿温阳，一会儿养阴，一会儿用承气汤，一会儿用四逆汤。张仲景可能想到了读者和学者的难处，故用第 30 条辨释之。可惜年代久远，文章断裂，有不通顺之遗憾。
至此《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》就连载结束了。
张馨匀，一个爱好文字
中医的女子