《理解伤寒论》丨小柴胡汤

提到小柴胡汤，大多数中医人就会将其和“少阳”、“肝胆”、“厥阴”等词汇联系起来，更被后世扩展运用到各种情志病的治疗中。

然而小柴胡汤和柴胡在《伤寒杂病论》中是以伤寒病为纲进行应用的，这与当代中医临床大范围单纯辨证论治应用柴胡汤类方形成鲜明对比。

我们纵观通篇《伤寒论》的时候发现，其在少阳病篇出现的频次仅两次，反而在太阳病的坏病中及阳明病篇反复出现。

那么，小柴胡汤到底运用于临床哪些疾病呢？

今天，我们就带着大家回归到《伤寒论》的小柴胡汤证的条文中，细细分析一下。

原文：

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

定病因

本着张仲景“以病为纲”的主体思想，我们来分析此条文。

首先，文中已明确指出此病为“中风”，因此，邪气的种类可以确定为风邪。

定病位

其次，确定病位。《伤寒论》对于疾病的定位采用的是三重定位方式：一为阴阳六经的定位，也是本书的主要定位方式；二为脏腑经络定位；三为气分、水分、血分的定位，后两种定位主要运用在内伤病中。

首先我们提取出这段条文中的主证：“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，先通过主证来分析病情。

“往来寒热”：发热与恶寒交替出现，若阳气盛则发热，若邪气盛则恶寒。

在阳经，人体处于阳气亢盛阶段，到了阴经，人体处于阳气不足状态，在两者之间徘徊则处于邪正平均，此消彼长阶段，为阴阳六经之少阳。

因此，“寒热往来”是伤寒中病在少阳的特异性症状。

在六经当中，少阳主枢机，疾病非进即退，人体很难在这个阶段持续过久，因此少阳所占比重很少，这也是为何整本《伤寒论》中少阳病篇幅极少的原因。

“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”：这几个症状就可以给我们进行第二和第三层次（重）的定位了。

胸胁的满闷不适，可判断在胸胁部位的气机不利，同时伴有不欲饮食、呕逆等症状，病位可定在阳明经，为脏腑经络之阳明经，病在气分。

至此，此条文的病位确定在阴阳六经之少阳部，脏腑经络之阳明经。

定病机

通过胸胁的苦满，无疼痛，同时后续的一系列或然证：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”，可以判断出为阳明经郁，是气机郁滞导致，因此影响范围广泛，从上焦直至下焦的症状都有可能出现。

若“结”，则病位固定，且有疼痛，疾病范围也会缩小。

这些或然证并非在同一患者身上同时出现，因此，或然证也提示了疾病的传变趋势。

方药分析

通过以上分析，本病的治疗当以祛邪为主，兼以扶助正气，同时要疏解阳明经郁，降逆止呕。

小柴胡汤的配伍正好满足了此病机的需要：

方中柴胡半斤旨在透散邪气，疏利气机；

人参、生姜、大枣、炙甘草扶助正气；

半夏降逆止呕；

因经郁有化火趋势，以黄芩清热。

因此，小柴胡汤是一个以祛邪为主兼以扶助正气的方剂。

符合这个法，就可以用此方。

接下来我们就要带领大家思考几个问题了！

小柴胡汤是伤寒少阳病的独家方剂吗？

如果是，在伤寒病中出现“寒热往来”就应当是小柴胡汤的使用标志了。

但在《伤寒论》中，阳明病篇也有很多使用小柴胡汤的条文：如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。

汇总发现，全书中“寒热往来”在小柴胡汤的证治条文中出现频次并不高，而使用小柴胡汤的条文比较共同的症状是“胸胁满”，因此，小柴胡汤不止可应用于伤寒少阳，更加擅长的是疏利胸胁部位的气机。

因此不难发现在《伤寒论》中出现胸胁部位的阳明经郁的时候依然可以使用小柴胡汤。

小柴胡汤和柴胡为什么在当代广泛应用?

由于泛化的六经，很多人将伤寒少阳与经络脏腑的肝胆直接联系。

再到后世，又将中医的肝胆等同于西医的肝胆，在临床广泛用于西医肝胆病的治疗。

双重概念的错构，是后世误读伤寒少阳以及小柴胡汤的重要原因。

通过对条文的分析，我们已经明确伤寒阴阳六经之少阳是在人体气分层面，阳气处于盛衰转枢阶段。

而脏腑经络的少阳则与此大相径庭：

在经络中，少阳经是有具体循行路线的，在其循行范围内如胸胁、头两侧等部位均可称之为少阳；

在脏腑中少阳则是与肝胆相联系，当有气机疏泄障碍，如易怒、目赤头胀等症状出现则与肝胆相关。

因此，虽同用“少阳”之名，但非一处。

我们在《理解伤寒论》的总论当中就为大家介绍过：

张仲景的阴阳六经仅仅只是人体阳气层面的概括。

任何一个部位都有阴阳六经存在，其只是对人体阳气功能状态的总结。

因此，阴阳六经的定位方式仅适用于病在人体气分且偏向于阳气的层面的疾病，超出此范围，这种定位方式就显得心有余而力不足了。

因此后世医家无限的泛化六经的做法并不恰当。

小柴胡汤是否可以治疗中医情志病呢？

现行方剂学教材中对柴胡的功效认识是：透表泄热，疏肝解郁，升举阳气，入肝胆经。

其中，疏肝解郁的功效后世尤为突出使用。

因此，众多医家才会更加确定的将小柴胡汤当作治疗脏腑经络之少阳病，广泛用于情志病的治疗中。

柴胡在《本草》中：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；《别录》中：“除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五藏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛。亦可作浴汤”。

未有任何能够疏肝解郁的描述，反而更加擅长疏利胃肠气机。

此外，从药量来看，小柴胡汤中柴胡半斤，如此大量，旨在透散邪气。

若仅仅疏利气机，而无邪气，柴胡的量则无需如此之大。

因此，治疗情志病时，若有气机不利的表现，可少量使用柴胡达到疏利气机之功效。

且情志病在中医中分属五脏，以肝、心、脾为主，肝所主情志主要为怒，若为悲、为思就不可从肝论治了。

因此，现临床中真正使用小柴胡汤仍然是在外感病阶段，有正气不足的表现，攻补兼施，旨在祛邪。

内伤病使用小柴胡汤就需改变其配伍与药量，但与此同时就不再符合小柴胡汤之法了。

药味虽似，法已不同，还能称之为小柴胡汤吗？

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