【经方与临床】赵进喜：小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤临证心悟

小青龙汤临证心悟

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。

----《金匮要略●痰饮咳嗽病脉证并治》

小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、甘草、干姜各三两，五味子、半夏半升组成。可理解为麻黄汤去杏仁加干姜、五味子、芍药、半夏，或桂枝汤去姜、枣，加麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏而成。本方所治为外有风寒、内有停饮而表现为恶寒发热，咳喘，咳痰稀白，甚或咳逆倚息不得卧的“外寒内饮证”。《金匮要略》则将本方作为治疗溢饮之主方，乃取其发汗解表、通阳化饮之用。如寒饮久郁成化热者，则可用小青龙加石膏汤。但应该指出的是：小青龙汤外可散寒，内可化饮，但其作用重点在于温化寒饮，因此，无论有无表证，只要有咳喘，咳痰清稀，舌苔白腻水滑等症，皆可选用小青龙汤治疗。唯该方用药多辛散温热，所以不可滥用，而且即使服用有效，也不可久用。日本汉方医家矢数道明先生曾用小青龙汤治疗一例50岁关节炎的妇女，其身体肥胖，左侧关节肿且积水，屡次抽水，但疼痛剧烈，行动不便，投用小青龙汤加石膏则不再积水（《汉方诊疗三十年》）。此即溢饮，“当发其汗”。

大青龙汤临证心悟

大青龙汤为麻黄汤麻黄加倍，杏仁四十枚，更加石膏如鸡子大，生姜三两，大枣十枚而成，乃峻汗之剂。重用麻黄等以发汗解表；石膏可发越阳郁，清热除烦；甘草、大枣以扶正调和诸药。共奏发汗散寒，清热除烦之功。在《伤寒论》中重点用于治疗“寒闭阳郁”之证。第38条所论，“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”何以名“太阳中风”？而39条所论，“脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，何以名“伤寒”？其实，此中风和伤寒，乃相对而论，二者皆可能是伤于风寒之邪，中风不是单纯受风，伤寒不是单纯受寒。《伤寒论》只是基于中医“审证求因”和“比类取象”的思维方式，习惯把相对沉静的、不能食的、偏于阴证的称为“伤寒”，或“中寒”；而把相对兴奋的、能食的、偏于阳证的称为“中风”而已。如太阳病分中风、伤寒，阳明病分中风、中寒，《金匮要略●五脏风寒积聚病脉证并治》五脏也分中风、中寒，就体现了这种精神。而仅就第38条所言，较之太阳病伤寒麻黄汤证，相对兴奋，且相对偏干阳证，故称“太阳中风”。此39条所谓“伤寒”，即外感病的代名词，当然包括外感寒湿之邪，或类似于《金匮要略》所论大青龙汤适应证，即水饮流溢四肢的“溢饮”证，而表现为“脉浮缓，身不疼，但重”，所以治当用大青龙汤峻发其汗。刘渡舟教授曾治一女子，洗衣受寒诱发单臂肿胀疼痛，按风湿治疗无效，见其舌红绛，苔水滑，认为是寒饮闭其热，投用大青龙汤一汗而解（《伤寒论十四讲》）。此即溢饮之类。只是本方作为发汗峻剂，阳虚者当禁用，即使遇到需要发汗的适应证，“不可令如水流漓”。至于方后注“温服l升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之”，就是强调大青龙汤峻猛，用药需慎重之意。

麻黄附子细辛汤临证心悟

第301条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

---《伤寒论●辨少阴病脉证并治》

麻黄附子细辛汤，一般认为适合于“太少两感”，但在《伤寒论》301条、302条均明确谓之“少阴病”，实际上，即指少阴阳虚体质之人，阳虚外感风寒为病。因少阴阳虚，抗邪无力，故见“发热”“脉沉”，而非太阳病的“脉浮紧”。所以，治疗当用麻黄附子细辛汤助阳解表。麻黄附子甘草汤，即大青龙汤减细辛、加甘草，散寒之力稍减，益气作用增强。至于《伤寒论》92条所谓：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”其病机实际上与麻黄附子细辛汤证相类，以阳虚，不救其里，迅即阳脱，所以当急用四逆汤救治。称“太少两感”，非也。临床上，凡老人、虚人外感风寒，表现为阳虚风寒表证，均可用麻黄附子细辛汤治疗。其他疑难杂病如病态窦房结综合征、哮喘等，有阳虚寒阻病机者，也常有卓效。针对心动过缓，一般可配合生脉散，或加用黄芪、丹参、淫羊藿等，共奏益气活血、通阳复脉之功。可见病态窦房结综合征等，应用麻黄附子细辛汤治疗有一定疗效。

文章摘自：

图书名称：赵进喜临证心悟

图书作者：赵进喜编著