【新提醒】一例阳痿医案的治疗总结

  H男，28岁    2021年03月07日    初诊    身高：170cm     体重：54kg

  阳痿2年余。起初勃起不坚，渐至不能勃起，无法同房。先后予中西医治疗。西医诊断为“慢性前列腺炎”。中药予补肾、滋阴壮阳之品服用，虽偶有奏效，然未能得以治愈，信心渐渐丧失。近期因大婚将至，遂欲再寻中医调理，适逢经方论坛浏览帖子而与我结缘，欲求诊治。现症见：无法正常勃起，无晨勃现象，精神疲倦，手脚冰凉，多汗，以手足心为甚，全身乏力，食欲欠佳，怕冷，口苦、口臭，小便偏黄。其人偏瘦，面色暗。舌尖红，苔中白厚。考虑为虚实夹杂之证，因服药过于滋补，内有蕴热。当先予祛邪治疗，后再予补虚。遂予四逆散、交泰丸、泻心汤三方合方加味：柴胡20克，白芍15克，枳实10克，生甘草10克，肉桂10克，黄连5克，生龙骨15克，生牡蛎15克，酒大黄5克，黄芩10克    ×5剂。嘱其若大便泻得厉害减少大黄用量即可。

   2021年03月13日    二诊。服上方后，期间出现腹泻，减少大黄用量后未见不适。汗出较前减少，口臭明显好转，无口苦。小便正常。但仍出汗多，怕冷明显，偶有勃起，但不坚，舌尖红，苔薄白。细问病史得知，其平素即有汗出多，怕冷。且手心发热，胃纳尚可。实热已不显，更方为二加龙骨牡蛎汤：桂枝10克，白芍10克，大枣15克，生甘草10克，生龙骨15克，生牡蛎15克        白薇10克，生姜2片，附子10克    ×7剂。

  2021年03月21日    三诊。手足心汗出明显减轻，偶有晨勃。余基本同前。舌淡红，苔薄白，边有齿痕。予二加龙骨牡蛎汤合四逆散加味：桂枝15克，白芍15克，大枣30克，生甘草10克，生龙骨30克        生牡蛎30克        附子10克 白薇10克，柴胡15克，枳实10克，当归尾5克，白术15克    ×10剂。

  2021年03月25日    四诊。现手脚已不冰凉，无怕冷。手足心偶有汗出，天气热时明显。觉全身乏力，时有腰酸。服药期间出现牙龈溃疡上火现象。舌红，边有齿痕，苔薄白。继续予二加龙骨牡蛎汤加味：桂枝10克，白芍10克，大枣20克，炙甘草5克，生龙骨20克，生牡蛎20克，附子10克，白薇10克，知母10克，山萸肉20克，山药20克，生姜2片    ×10剂。

  后续随访。病者诉汗出、怕冷等症状已愈。然同房时仍不理想。因婚期已至，暂不继续服药调理。

思考与总结：

  该患者曾多次服用补肾壮阳之品而收效甚微，究其实为里有实热未除所致。一诊后汗出减少、口干、口苦亦除。后续治疗予二加龙骨牡蛎汤为底方加减治疗也确有疗效。然而最后经过近一个月的服药治疗未能收到一个完美的效果实在遗憾。回头看，我认为有以下原因：

  一、在后续的治疗过程中，患者服药期间曾出现牙龈肿上火现象，此当为药物过于温热所致。附子一直给予10克，观胡希恕老中医运用二加龙骨牡蛎汤时，附子一般搁6克左右。病者虽因属于久虚之人，然初起见虚火之象明显，补之不能过急。《内经》云：“壮火散气，少火生气”，附子若过多，反倒可能耗伤其正气。

  二、病者在整个治疗过程中，由于婚期临近，急于治愈，稍显效果便纵欲同房。虽有多次劝说，然其自身都无法节欲。在《类聚方广义》桂枝加龙骨牡蛎汤条文注解下，著者有这样的注解：该方适合于禀性薄弱之人，色欲过多，则血精减耗，身体羸瘦，面无血色，身常有微热，四肢倦怠，唇口干燥，小腹弦急，胸腹动甚，其穷不死何待？长服此方，严慎闺房，保啬调摄，则可以肉骨回生矣。可见，在服药过程中，节制欲望也是非常关键的。

  三、由于是通过微信诊治，这一定程度上也影响了辨证的准确度。大部分依靠症状而辨方证，难免有所欠缺。

  在三诊服药过程中，服完三剂时，患者曾告知手足出汗突然增多。我重新去思考了处方用药的思路，觉得这可能是瞑眩反应，便嘱其继续服药观察。后来果然如我所设想的那样，汗出不再增多，且较前渐渐趋于好转。

  中药方剂在服用后往往其反应有不预期之不快症状或症状短期内加重出现，即为瞑眩反应。如在柴胡桂姜汤的条文下亦有这样的描述：“初服微烦，复服，汗出便愈”。服药后出现瞑眩反应往往是中病的表现，药不瞑眩，厥疾不瘳，是为前人未发之真理。不过，在临证过程中，应该注意区别是药物瞑眩还是副作用，瞑眩反应一般持续时间短，停药后可减轻或消失。而副作用症状一般由轻到重，停药后症状亦不会减轻。

    以上是关于此案诊治的一些想法。不一定都对，但此时此刻的认知确实是如此。

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