乔仰先

利胆祛瘀，妙用大黄；益气养阴，巧用二参。

颜某某，男，31岁。初诊1988年3月31日。

主诉：黄疸持续不退已十周。

自诉肝区疼痛，食欲尚可，食喜冷，但食后觉腹胀甚，口干苦，寐差，皮肤瘙痒，汗出不畅。大便量少不爽，质薄色黄，表面如油，小便深黄。

诊查；精神不振，悉苦面容，两目深黄，皮肤黄紫而且干燥。肝大肋下二指，按之作痛，脾肋下未及。心肺无殊，舌苔糙厚，脉弦数。

辨证：肝胆湿热，瘀阻血脉。

治法：清肝利胆，解毒祛瘀。

处方：茵陈15g，川大黄（后下）5，炒栀芩(各)6g，龙胆草15g，当归15g，红藤20g，败酱草30g，甘草6g，柴胡5g，赤白芍９各）15g，枳实5g，凌霄花15g，车前子(包)15g。

二诊：4月7日：药后腹胀减轻，肝区痛好转，皮肤仍瘙痒，舌苔厚腻，脉弦数。

处方：上方川大黄增至8g，凌霄花增至18g，再服14帖。

三诊：4月23日。复查肝功能提示总胆红素为11mg%，1分钟胆红素为3mg%，谷丙转氨酶及浊度试验正常，肝区胀痛及皮肤瘙痒已不明显。舌苔薄腻，脉细数。前方获效，依法加调补气阴治之。

处方：茵陈15g，川大黄(后下)9g，炒栀芩（各）6g，柴胡5g，赤白芍（各）15g，生地12g，枳实5g，甘草6g，生米仁30g，龙胆草15g，当归15g。生晒参2g，西洋参2g，另煎代茶，日两次。

止方服用7剂，复查总胆红素为6.2mg%，1分钟胆红素2.1mg%，又加服7剂。药后黄疸渐退，睡眠转佳，肝肋下刚及，皮肤瘙痒消失，两便亦调。复查总胆红素又降至5.7mg%，1分钟胆红素降为1.2mg%。要求出院治疗。出院后门诊随访，以三法方增损续进，其中川大黄用至12g；7月21日复查，黄疸尽退，肝功能全部正常。半年后即恢复全天工作。

按语：瘀胆型肝炎，是一种急性肝内胆汁瘀滞性肝炎，其症状类似急性黄疸型肝炎。经三诊治疗后，患者谷丙转氨酶虽已正常，但胆红素及逐渐加重，最高达33.2mg%以上。会诊时要求解决的主要问题在于：(1)黄疸持续不退；(2)实现室检查总胆红素显著高。表现为一派肝胆湿热之象，如黄疸、肝大且痛，口干苦，食喜冷、腹胀，皮肤瘙痒且干燥；大便不爽，量少质薄，色黄，表面如油；小便深黄；舌苔糙厚，脉弦数等等。其病机是湿热相搏，郁于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤。故方取龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减，以疏肝利胆、清热利湿、凉血退黄为法。今患者的大便稀薄，是否能用之。实际上大黄具有攻积导滞，行瘀凉血，利胆泻黄，泻火解毒之功，对湿重热重的病例，用之皆宜。在实际治疗中运用大黄，就是取其行瘀凉血，利胆通腑之功，既生用又后下，用量逐渐增大，使用生大黄必须注意到排便不爽，量少色黄，表面发油的特点，加之腹胀，舌苔糙厚，脉弦数，此湿热壅肠，腑气不畅之故，但用大黄而无妨。不仅无腹泻之弊，反而使大便由不爽而爽，由质薄而成形，同时其他临床症状渐消，实验室检查总胆红素及1分钟胆红素逐次下降，虽非大黄一味之功，但其重要性可见矣。同时，大黄还具有另外两方面的作用：一则与赤芍、当归等活血之品相伍以活血祛瘀；二则与凌霄花相配以凉血祛风止痒。使用该药不但能利胆退黄，还能祛瘀活血改善肝郁血。总之，一味大黄，功兼利胆通腑，祛瘀活血，凉血止痒之效，配伍于处方中，实有“画龙点睛”之妙。

生晒参、西洋参煎汤，代茶饮服，两参合用，有较强的益气、养阴之力，其合煎的剂量比例，皆视病情之需要而定。口干心烦，睡眠不佳，疲乏异常，是为气阴两亏，治当扶正补益，急用生晒参、西洋参合煎，以益气，养阴，加强体质。促进自身的免疫抗病能力。