高建忠.读方用方笔记（五九）临证谈四君子汤

我们接着来分析五八节3岁小孩的病案，证属风势犯及肺系。治以疏风清热，调和肺胃，方用麻杏石 甘汤加减。

生麻黄1克，炒杏仁4克，生石膏（同煎）12克，桔梗4克，炒莱菔子6克，牛蒡子4克，连翘6克，蝉衣4克，焦山楂9克，生甘草1克，2剂水煎服。

麻杏石甘汤加了一点通畅中焦的和疏散风热的，我们返回来看，到底是不是麻杏石 甘汤证。3岁的小男孩，下午开始咳嗽，晚上发热，第二天上午又发热，舌质红，舌苔薄白，脉 弦数。不象太阳病吧，不象，阳明病没有，少阳病，也没有。

温病里面的银翘散证，桑菊饮证免强能用，好象也能用，但总觉得银翘散（连翘9g，银花9g，苦桔梗6g，薄荷6g，竹叶4g，生甘草5g，芥穗5g，淡豆豉5g，牛蒡子9g），桑菊饮（桑叶7.5g， 菊花3g ，杏仁6g， 桔梗6g ，甘草生2.5g ，薄荷2.5g ，连翘5g ，苇根6g）也好，对于咳嗽，声嘶的治疗不够。

如果有发热咽痛的话，似乎用银翘散还行，现在这个孩子是发热，咳嗽，而发热咳嗽应该是可以用桑菊饮。桑菊饮对于以咳嗽，声嘶起病的发热的患者，几乎是无效的。而小柴胡汤（柴胡24g， 黄芩9g，人参9g，洗半夏9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣十二枚）能解决他的发热，但是，对咳嗽声嘶一点都不符合。那么上面的都不符合，那就麻杏石甘汤了。

麻杏石甘汤证是怎么来的？有时候我们总是反复的问自己，也就是在临床上折磨自己，折磨多了，也就慢慢的明白了。

麻杏石甘汤加了桔梗，莱菔子，牛蒡子，连翘，蝉衣，焦山楂。炒莱菔子，焦山楂加牛蒡子是通降的，桔梗，牛蒡子，连翘，蝉衣是升上的，升上加通降，我们就能想到另一张方子，升降散（白僵蚕6克、蝉蜕3克、大黄12克、姜黄9克），用僵蚕，蝉衣来升上，用姜黄和大黄来通降。在这里，只是把它变了一下，没有用大黄和姜黄，而是用了莱菔子，山楂，牛蒡子，莱菔子，山楂，牛蒡子如果能通了大便的话，它和大黄的区别就是，我们用上大黄通了大便，他的舌苔会变腻，而莱菔子，焦山楂，牛蒡子这一类药用了以后，通了大便以后，他的舌苔不变腻，但并不是说他们可以互相取代。

在大便不太通畅的情况下，这两组都有可能选用的时候，我们可以有这么一个权衡。但并不是存气汤可以用升降散可以代替的。这样一分析下来，就是麻杏石甘汤合了一个升降散。

3月10日二诊：患儿声嘶已解，但发热持续，咳嗽不减，有痰，纳食欠佳 ，昨日至今未大便。精神欠佳。查血细胞分析示WBC3.6×109/L。舌质红，舌苔白，脉细弦。

声音嘶哑已经好了，但是发热还在，咳嗽不减，这意味着这张方剂开的不怎么的，没有怎么见效。我们临床医生如果连续几个病人说吃你的药效果可好了，我们的心情就会很好，如果连续几个病人说吃你的药效果不明显或者直接说没有效果，你会觉得很郁闷，自己找不到那种成就感。

上面这个孩子如果来说，发热没有了，咳嗽也好了，你的心情肯定会很好，但是，这个孩子，发热还在，咳嗽不减，你的心情肯定会郁闷。这个孩子的声音嘶哑已解，看来这个药对肺气的宣发应该还可以，那么为什么发烧和咳嗽不好呢？

一诊的时候，并没有说大便不好，昨天大便了一次，这次二诊的时候，没有大便，但是，用药的时候，实际上考虑到了通大便了，莱菔子，焦山楂，牛蒡子，就是为了通降的，不希望他大便不通，但是，接下来的发展，这个通大便用的是对的，但是，用的力度不够。

从发病到现在就不大便了，发热，咳嗽，吃饭不好，精神也不好。发热的小孩，如果热退了，精神会特别好。这个发热很轻的，如果热退了，精神不好，这个发热一定要重视。第一，说明这个病有点偏重，治起来有难度，第二，这个发热不能再拖了，再拖，小孩的正气就不支了。所以，精神好不好，特别重要。

而这个小孩，吃饭不好，精神不好，如果一个小孩，能吃饭，精神也很，就算他发热时间长一点，也不怕，但是，一但不想吃饭，精神不好了，一定要高度重视。