renal artery stenosis——肾动脉狭窄
上周太忙了，给偷偷给自己放了一周假
已经对着镜子做了很严肃的自我批评！
言归正传
索引：病因，高危因素，临床表现，提示点，检查，治疗
肾动脉狭窄病因
①动脉粥样硬化→开口处或近1/3→老人
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）
②纤维肌性发育不良→肾动脉中远段或者分支动脉→年轻人
③大动脉炎→主动脉及其主要分支的开口→年轻人
ARAS高危因素
高危因素：高龄，吸烟，高血压，高血糖，高血脂
ARAS临床表现
①多部位粥样硬化的表现
②高血压
近期出现
高肾素性难治性
ACEI/ARB敏感
③心脏不稳定综合征→cardiac destabilization syndromes
闪烁性肺水肿→FPE→肺水肿导致的呼吸困难症状，需要住院治疗，在就诊的6小时内出现急性肺水肿
主动脉综合征→是累及主动脉的一组严重而紧急的临床综合征，其共同之处是最终导致主动脉内膜和中膜的破坏，可出现主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、主动脉夹层，甚至是主动脉破裂
急性冠脉综合征
④肾脏方面
肾功能进行性减退
肾脏缩小
腹部血管杂音
反复发生急性肺水肿
RAS临床提示点
30岁之前出现或55之后的严重高血压
恶性高血压
肺水肿原因不明
不明原因的充血性心衰或顽固性心绞痛
新发氮质血症
新服用ACEI/ARB后出现肾功能恶化
多支血管病变
双侧肾脏不等大
检查
①超声
获得间接信息，只能为初筛试验
弊端：肥胖和肠胀气的不能做，受操作者限制大
诊断指标
主干血流→肾动脉峰值流速PSV≥180cm/s；肾/腹主动脉峰值流速比率RAR≥3.5
肾内血流（叶间动脉）→收缩期加速时间AT≥0.07s；阻力指数RI＜0.5
②微泡超声造影
定义：微泡是一种被磷脂外壳包围的惰性气体，它比红细胞小，通过肾血管，与超声波相互作用时增强肾脏的图像。微泡通过静脉注射，随着造影剂进入动脉循环，等造影剂到达肾血管时，肾就会清晰成像
应用：常用于探查肾脏肿块和性质
优势
气泡可以呼出，安全性好，没有禁忌症
适用于有对比剂使用禁忌的肾功能不全患者
③核素肾显像
④螺旋CT肾血管造影
敏感性和特异性高
但是需要碘造影剂且剂量大
⑤磁共振血管造影
碘过敏仍然可以做
体内有金属不能做
远端狭窄及分支狭窄检出率低，显示狭窄程度有点夸张
⑥造影检查
金标准
为有创检查，需用碘造影剂
⑦血氧水平依赖性MR(BOLD MR)
可反映组织氧状态
对肾髓质研究具有重要意义
用于全肾皮质髓质的关注动态造影及估计肾小球滤过率
诊断流程
①临床线索
②初步筛查→超声，核素显像
③进一步筛查→SCTA，MRA
④确诊检查→造影
治疗
①经皮经腔肾血管成形术
并发症→内膜撕裂，血栓形成，胆固醇形成结晶栓塞，碘造影剂肾损伤
影响疗效因素→术后再狭窄（开口处发生率高）
②药物治疗
降压、降脂、降血糖，抗血小板
③肾动脉血管支架适应症
心脏干扰综合征：伴有严重高血压的闪烁性肺水肿和ACS
难治性高血压：使用包括利尿剂在内的至少三种以上降压药物控制高血压血压控制不佳
伴有慢性肾脏病的eGFR＜45ml/min的缺血性肾病和球性肾缺血
④不建议干预的总体参考指标
伴有严重疾病，预期寿命有限或无法耐受
明确对比剂过敏或发生过胆固醇栓塞
患者不耐受支架植入后续治疗
病变肾动脉解剖不适合