散寒蠲饮之神剂
小青龙汤，乃经典名方。但古今医者，善用者日日用之，不善用者终生不用一二。清代医家尤在泾在《金匮翼》中盛赞小青龙汤：“此散寒蠲饮之神剂。”
（一）小青龙汤证的病机
小青龙汤出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
又见于《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”医家通常认为，“伤寒表不解，心下有水气”是小青龙汤证的病机。如《长沙方歌括》中陈蔚按：“此伤寒太阳之表不解而动其里水也。麻、桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸、芍药之苦，取酸苦涌泄而下行，即欲下行而仍用甘草以缓之者，令药性不暴，则药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之。凡无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出，而邪气水饮一并廓清矣。”如何理解小青龙汤治疗“伤寒太阳之表不解而动其里水”？
“伤寒表不解，心下有水气”，可解读为既有“伤寒表不解”，又有“心下有水气”，也可解读为“伤寒表不解”的原因是“心下有水气”。后一种解读强调了本证的重点在于“心下有水气”。从临床角度来看，这两种解读都是可行的。
什么是“水气”？
方有执在《伤寒论条辨》中指出：“水气，谓饮也。”成无己在《注解伤寒论》中直接称其为“心下有水饮”。
张志聪在《伤寒论集注》中指出：“《经》云：在天为寒，在地为水。水气即寒水之气而无形者也。”
当代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中用“从化”理论做解：“大青龙乃治太阳从标气，郁而化热。本方是从太阳本气，郁而化水。仲景条文，'水气’二字须着眼。盖气郁化水，而犹未甚，故曰水气。”
从临床角度来看，水气可以理解为我们通常所说的“寒饮”。
“心下”在何处？
通常我们将“心下”理解为胸膈下之胃脘部。“心下有水气”，显然“心下”是水气所停部位。那么，本证之水气是否停于胃脘部？
张志聪在《伤寒论集注》中说：“水气逆于心下，故干呕。”从干呕这一症状反推，张志聪认为心下应该是胃脘部。
《伤寒指掌》中邵评：“发热无汗是表不解，干呕而咳是水气为患，饮寒相抟，逆于肺胃之间也。”此注认为水饮停于肺胃之间。
《医宗金鉴》认为：“太阳受邪，若无水气，病自在经；若有水气，病必犯府。病府则膀胱之气化不行，三焦之水气失道……小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮……”此注中水气停留部位是三焦。
日人馆野健认为，古人对“心下有水气”的认识是从鼻涕、喘咳、咳痰（稀薄水样、黏液性的）、心窝部振水音等方面建立起来的综合性病理观。这种解释足具新意，但已属个人的超常发挥了。
当然，很多注家采取了回避策略，不明言“心下”究竟为何处，只是用一“里”字概括。于是“伤寒表不解，心下有水气”就被解读为我们通常所说的“表寒里饮”。
成无己在《注解伤寒论》中并没有明确指出“心下”在何处，但从其以“形寒饮冷则伤肺”来解读小青龙汤证可知，水气所停部位应该是肺。
从临床角度来看，如以八纲解读六经，水气所停部位在里，小青龙汤证的病机为表寒里饮；如以脏腑经络解读六经，水气所停部位在肺，小青龙汤证的病机是风寒外感，寒饮停肺。
（二）小青龙汤证的主症是咳
《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气”的主症是“干呕、发热而咳”。如果把“而”理解为表递进关系的连词，三症中最主要的症状当是“咳”。
第41条的主症是“咳而微喘，发热不渴”，此处的“而”当为表并列关系的连词。笔者在反复读这两条文中的主症时，总觉得当时作者在行文时要突出的是“咳”症。
临床上，小青龙汤证最常见的症状是咳嗽，小青龙汤是治疗咳嗽的最常用方之一。
陈修园在《医学三字经》中指出：“柯韵伯治咳嗽，不论冬夏，不拘浅深，但是寒嗽，俱用小青龙汤多效。方中驱风散寒，解肌逐水，利肺暖肾，除痰定喘，攘外安内，各尽其妙。盖以肺家沉寒痼冷，非麻黄大将不能捣其巢穴，群药安能奏效哉。”
寒嗽不一定都可用小青龙汤治疗，但从中能读出小青龙汤是治疗咳嗽的常用方。
笔者在临床上使用小青龙汤治疗的病症，以咳嗽最为多见，或为受寒而咳，或为饮冷或食冷而咳，或为久咳，或为反复咳嗽，或为冬季咳嗽，或为夜间咳嗽。
如治疗聂某，男，15岁，2010年11月6日初诊。
患者前日夜出晚归，昨日凌晨出现阵发性干咳。昨晚咳嗽加重，伴见发热。诊见：咳嗽频发，有白痰，咽痒，恶寒，发热，无汗，咳嗽时胸憋、呕恶，不喜饮。体瘦，面白。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦。
家长补诉，患者自幼易反复咳嗽，每次感冒都表现为咳嗽较甚。
证属表寒里饮，治以解表化饮为法。方用小青龙汤加减。
处方：生麻黄9g，桂枝6g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，生白芍6g，姜半夏9g，蝉蜕9g，生甘草3g。1剂，水煎分2次温服，服后捂被休息。
次日来诊，患者诉昨晚服药后汗出咳减，恶寒、发热均好转，现偶咳、有痰。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。处以二陈汤合干姜、细辛、五味子和胃化痰、温化寒饮善后。
处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓9g，干姜2g，细辛2g，五味子4g，炙甘草2g。3剂，水煎服。
此后患者每次咳嗽皆来就诊，首诊方多用小青龙汤。
按：临床上常见部分患者反复咳嗽，套用张仲景的话可以称之为“咳家”。此类患者出现外感发热，单用常规解表之法往往无效。如患者不表现为明显热证，多可辨为小青龙汤证，用小青龙汤解表化饮，可收竿影之效。
（三）小青龙汤方解
《伤寒论》中小青龙汤方如下：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
最早对小青龙汤方做解者，当推成无己。《伤寒明理论》云：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：'肺欲收，急食酸以收之。’故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津液不行，则肾气燥。《内经》曰：'肾苦燥，急食辛以润之。’是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水逆气，收寒水，散津液，通行汗出而解矣。”此为“以经解论”之典范。
麻黄、桂枝、甘草治疗“伤寒表不解”，芍药、五味子治疗“咳逆而喘”，干姜、细辛、半夏治疗“心下有水气”。方解平实明朗，多为后世医家所遵从。
清代医家尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳。”
在成无己方解的基础上，尤在泾对芍药、五味子作用的论述有所延伸。
《重订通俗伤寒论》中何秀山指出：“风寒外搏，痰饮内伏，发为痰嗽气喘者，必须从小青龙加减施治。盖君以麻、桂辛温泄卫，即佐以芍、草酸甘护营。妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘。又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气？此方开中有阖，升中有降，真如神龙之变化不测。设非风寒而为风温，麻、桂亦不可擅用，学者宜细心辨证，对证酌用也。”
应该说，痰饮与“寒饮”“水饮”尚有区别。方解中把半夏的作用解为“辛滑降痰”，似无不可。但小青龙汤实为治寒饮之方，如痰证较显，也许不是小青龙汤证。即使是小青龙汤证，单用一味半夏治痰是不够的，笔者常加用炒紫苏子、炒莱菔子。
也有从小青龙汤组方的来源进行方解者，如《医宗金鉴》：“太阳停饮有二，一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也。去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之。去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解。佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮。佐五味以收肺气，以敛耗伤之气。”
临证体会，小青龙汤加杏仁，即内含麻黄汤，较不加杏仁者发汗力为强，笔者治喘，通常不加。如加用杏仁，多去麻黄。
呕者去干姜用生姜，似无不可，但需注意方中温散力量的变化。事实上，用干姜也有很好的止呕作用。
上述方解基于小青龙汤治疗表寒里饮证
（四）小青龙汤的加减
《伤寒论》小青龙汤方后有加减法：“若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”
“疑非仲景意”，即本加减法有后人加入之嫌。
对临床者来说，是否“仲景意”不太重要，重要的是此论是否实用。
渴，在小青龙汤证中经常可以见到，多为口渴不甚，不喜多饮，服小青龙汤后口渴自解。这种情况笔者通常不去半夏，也不加天花粉。如口渴较甚，也许不是小青龙汤证，而是小青龙加石膏汤证，笔者也不去半夏，不加天花粉。
微利，在小青龙汤证中很少见。如有，用小青龙汤温化寒饮，寒饮去则利可自止，似不必专治利。而临证中经常可以见到大便干，部分患者也许初诊时不会诉说大便干，而服小青龙汤后会说：“我服药后大便不干了。”寒饮去，阳气行，大肠腑气顺畅也在预料之中。如果大便干结较甚，也许不是小青龙汤证，如是，笔者常加炒莱菔子、全瓜蒌（或瓜蒌仁），也有加大黄者。
噎，如理解为“饭窒也”“塞喉曰噎”，笔者在小青龙汤证中没有见到过。倘若把“噎”理解为咽喉不利，小青龙汤证中则较为常见，笔者多在方中加用射干利咽，或不做加减。
小便不利、下腹部胀满，为下焦水蓄不行，可加茯苓，配以桂枝化气行水。笔者也常用五苓散加干姜、细辛、五味子加减治疗。
喘，在小青龙汤证中，可作为兼症，也可作为主症。在后世医家笔下，小青龙汤为治喘名方，也有部分医家指出喘证慎用小青龙汤。盖喘证多见上实之喘和下虚之喘，小青龙汤宜治疗上实之喘，而不宜（甚或是禁忌）用于治疗下虚之喘。
至于喘证用小青龙汤，是否需要去麻黄加杏仁？多数医家的回答是否定的。去掉麻黄，如何解表？表不解，喘如何能平？何况有一部分医家认为麻黄为治喘要药，具有很好的平喘功能，治疗喘证没有理由去掉麻黄。
小青龙汤是笔者治疗咳、喘、哮三病的常用方之一。部分患者服小青龙汤后会汗出或汗出增多，但咳喘尚未完全平复。此时继用小青龙汤，咳喘可以继续减轻，但汗出也会逐渐增多。于是，笔者很长一段时间困惑于是否该继续使用小青龙汤，或者是改用他方。也曾尝试改用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、三拗汤加味等方治疗，效果欠佳。后跟随冯世纶老师学习了一段时间，进一步体会到“以方治证”的临证含义。
麻黄的取用与否，并不取决于是否有喘，也不取决于主症是哪一症，而是取决于是否有太阳病，是否无汗。“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，这句话在太阳病的治疗中是非常重要的。于是，之后笔者用小青龙汤，无汗者麻黄、桂枝并用，有汗者去麻黄加杏仁，效果颇佳。
当代医家中，胡希恕“治哮喘不用麻黄，却独崇大柴胡汤”的思想，可谓独树一帜。《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》一书中有如下一段文字：“刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黄，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：'治喘为何不用麻黄？’胡老答曰：'因无麻黄证。’”
方以治证，药当治证，小青龙汤的临床加减也当以证为依准。理论上讲，每位临床医生都明白这一道理，只是在处方用药时，部分医生不免被“习惯性思维”和“习惯性用药”所影响。
（五）小青龙汤专于治饮
小青龙汤在《金匮要略》中，并不治疗“伤寒表不解”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”
在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中又有小青龙加石膏汤方证一条：“肺胀，喘而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
小青龙汤专于治饮。
关于这一点，历代医家也多有论述。如清代医家徐灵胎在《伤寒类方》中指出：“此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间。病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。”
尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“夫饮之为物，随气升降，无处不到。或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。而其治法，虽各有加减，要不出小青龙之一法。”把小青龙汤看作一张专治寒饮之方，其意义在于，更便于我们解读小青龙汤证中的“或然证”，更便于解读小青龙汤可以治疗痰饮证之咳逆倚息不能平卧者、溢饮浮肿者的原因。同时，方中麻黄、桂枝之用，也并非专为解表而设，可以解表，也可以温化寒饮、温散寒饮。那么，治疗也并不一定要以汗出为目的。
《三家医案合刻·叶天士医案》中载一案：“脉小右弦，呼吸不利，喉中有声，入夜神迷昏倦，少腹微胀，二便不爽，自言筋骨如针刺，身重难以转侧，右环跳筋，纵不能伸屈，此皆暴寒内入，周行上下，阳气痹塞，且频年交冬痰嗽，天暖自安。老年肾真衰乏，少藏纳之司，水液化痰上泛，寒中少阴，则太阳膀胱之气，无以上承。而流通宣化，开合失度，枢机悉阻，浊气升，痰饮逆，最忌喘急神昏。若用发散坠降，恐致伤阳劫阴。议进仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫不耗其阳，开痰饮不泄其气，仍有收肺逆、通膀胱之意。小青龙汤。”
尽管案中明言“此皆暴寒内入”，但仅为病因之推测，从脉症中是辨不出表证的（已“内入”），并且“若用发散坠降，恐致伤阳劫阴”，治疗是不可以发散开表的。小青龙汤可以通营卫、开痰饮、收肺逆、通膀胱。案中治用小青龙汤，不在治表而专于治里。
关于寒饮的表现，刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中做过如下论述，可供临证体会：
“根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓'水色’；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之'水斑’；还有的病人，由于水气内留而见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之'水气’。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且这种寒饮之痰多具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断……”
（六）小青龙汤的核心药物是“姜辛味”
清代医家陈修园从《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中悟出“水饮二字，为咳嗽之根”，小青龙汤方中干姜、细辛、五味子三味药是治疗饮咳之核心药物。他在《医学三字经》中指出：“《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏、杏仁之类，总不去此三味，学者不可不深思其故也。”又在《医学实在易》中指出：“《金匮》以小青龙一方加减为五方，皆以行水为主也。麻黄、桂、芍可以去取，干姜、细辛、五味子三味必不可离。寒者可加附子，热者可加石膏、大黄，湿者可加白术、茯苓，燥者可加天门冬、麦门冬、阿胶、玉竹、枇杷叶，下虚者可加巴戟天、鹿角胶，上虚者可加黄芪、白术，痰多者可加桑白皮、茯苓。孙真人颇得其秘。”
笔者在临床上治疗“咳家”“喘家”“哮家”诸病证，常在应证方中加用干姜、细辛、五味子，不但可以治疗咳、喘、哮，即使治疗他症，也不易诱发咳、喘、哮。
如治疗李某，男，8岁，2011年7月15日初诊。
患儿从4岁开始反复出现咳喘，每次发作笔者多以小青龙汤加减治愈。本次就诊，以“发热、咽痛2天”为主诉。诊见：发热，不恶寒，咽痛，咽干，口干喜饮，大便干，时有呛咳。舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。辨证当属热证无疑，治疗当表里分消其热。
处方：柴胡9g，黄芩9g，僵蚕9g，蝉蜕9g，连翘12g，牛蒡子12g，桔梗9g，姜半夏6g，生大黄（后下）6g，干姜2g，细辛2g，五味子2g，生甘草2g。2剂，水煎服。
药后便畅、热退而愈。
此类患者，如应证方中不加“姜辛味”，往往热退后易咳喘发作或加重。
（七）小青龙汤可动冲气
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之……青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”
如果我们静静品读这段文字，会发现这是作者用平实的文字如实记录的一份医案，一份使用小青龙汤后患者变证纷出的医案。通常，后世注家认为，这是“下虚”之人用小青龙汤后的变证。如清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也……”从临床实际来看，小青龙汤证多发生于素体阳虚之人。或者说，小青龙汤证的形成多与阳气不足有关。而且，小青龙汤证以体弱之小儿和老人更为多见。也就是说，真正“下实不虚”者使用小青龙汤的机会不是很多。这就提醒临证者在使用小青龙汤时，当时时注意正气。正虚明显时，或调整方内药物之剂量，或加用扶正之品，或先扶正后祛邪。
单从文字记录来看，上案中屡屡更方，患者的病情似乎不减反增，医者的治疗似乎不见得高明。但临床上，服小青龙汤覆杯即愈者比比皆是，变证纷出者也并不少见。有时候并不是小青龙汤之过，也不是方药的误用，而是病情的自身演变。
面对疾病，“言不可治者，未得其术也”（《灵枢·九针十二原》），这是每位临床医生追求的终极目标。但，我们必须面对的现实是，每位临床医生面对复杂疑难病情时，都有束手无策之时，或有越治越乱之叹！
上述医案中，医者对每次变证的处方是否合适、是否高明暂且不论，单论医者面对变证时的冷静、沉着，每处一方、每用一药都有凭有据，就足可为后世医者之榜样。
（八）小青龙汤治疗燥咳
当代医家丁光迪制有辛润理肺汤治疗凉燥束肺、气逆干咳者。《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》记载：“金某，女，44岁，南京市人民政府干部。国庆节后发病，因晚间受凉而致。喉中燥痒，干咳无痰，痒甚咳甚，晨晚为剧。其咳始终无痰，得温饮略舒；咳甚气逆，甚至小便自遗，胸膺隐痛，咳声嘶急，有时涎中见血丝。如此延至来年春暖，其咳才止。多方医药，未能向愈，至今已历四年。舌净苔薄，有津；脉细见弦象。此凉燥束肺，气逆致咳。治以温润其气，肃肺止咳。用辛润理肺汤（自拟方）。带节麻黄4g，带皮杏仁（打，去尖）10g，甘草6g，桔梗5g，佛耳草（包）10g，橘红5g，当归10g，炮姜4g，生姜5g（5帖）。二诊：因为药方见效，自己连服八帖，喉痒除，咳大减，睡眠安熟。舌苔薄，脉细见滑象。肺温气降，佳兆。原方续进五贴，巩固疗效。追访两年，病未复发。”此类咳嗽临证极为多见。“此病的特点，舌净苔薄，不燥不腻，有津液敷布；脉细见弦象，而无数象。虽为干咳，但绝无燥热伤阴之征”。
关于辛润理肺汤，“其用药大意，以甘草干姜合当归生姜，温胸中之阳，并能辛润肺气，解除凉燥；同时，甘草干姜与当归生姜相合，亦有调和营卫之意，营卫和，其表亦解。甘草与当归，各自都能治咳……以上一组药，为方中主药，是从凉燥束肺的病机考虑的。麻、杏、草、桔，是三拗汤与甘桔汤合方，能利咽喉，治咳嗽，作为对症下药；与前一组药同用，能相辅相成。佐以橘红、佛耳草，利咽止咳，实际与麻杏草桔是重复用药，加强治咳的作用……”
通常我们所说的燥邪犯肺有温燥、凉燥之分，其特点之一是肺系津液耗伤。严格来说，上述燥咳与凉燥是不同的。此类燥咳，表现为干咳无痰，但主要机理为津液不布，并没有明显津伤之征。
笔者治疗此类燥咳，每每取用小青龙汤加减，辛散温通，取效良好。
如治疗宁某，女，34岁，2011年12月9日初诊。
主诉咽痒、咳嗽2月余。咽痒则咳，咳嗽呈阵发性、连续性，遇冷易发，晚上频发，无痰，咽干，喜饮少量热水。纳食可，大便偏干，舌质淡暗，舌苔薄润，脉细弦。证属风寒束肺，肺失宣降，津液失布。治以小青龙汤加减疏风散寒、通阳布津。
处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，蝉蜕6g，全瓜蒌15g，炒紫苏子12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
2011年12月16日二诊：咳嗽已止，大便不干。自言体瘦，乏力，希望以中药调治。处以建中汤加减调治。
方中蝉蜕、全瓜蒌、炒紫苏子也属“重复用药”，加蝉蜕以祛风止痒，加全瓜蒌、炒紫苏子肃肺润肠。
（九）小青龙汤治疗痰喘
临证之初，喜读近代医家张锡纯之《医学衷中参西录》，书中有专篇《用小青龙汤治外感痰喘之经过及变通之法》。文中写道：“小青龙汤为治外感痰喘之神方。”又写道：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。”
于是，笔者记住了治疗外感痰喘可用小青龙汤，用小青龙汤恒加生石膏。早年春节前返回家乡，一乡人找我看病，病痰喘30余年，每年冬季加重。近1周咳嗽、气喘、痰多、胸憋较甚，至我家约1公里路程需歇息数次才能走到。诊见恶寒，无汗，口不渴，便不干，痰多色白黏稠，舌苔白腻，脉弦。处以小青龙汤方2剂，按张氏所论加生石膏。患者第三日又至，言说服药后病情变化：当天服第1剂，晚上周身憋胀难耐，一宵不得眠。次日服第2剂，至晚上周身汗出，顿觉全身舒畅，咳喘胸憋顿减而入眠，今日走来已不需歇息。
诊后思考，想到如下三点：
1.小青龙汤治疗痰喘有捷效，如方证对应，可收竿影之效。
2.使用小青龙汤，加石膏需慎重。上案如不加石膏，也许一剂即可汗出喘平。如无蕴热，加石膏可影响麻黄、桂枝、细辛等药的通阳出表。
3.患者对医者的信任是中医诊治过程中保证疗效的前提之一。上案中如患者服1剂后因症状不减反增而自行停药，或改诊他医，也就不会有服2剂后的汗出喘平。更重要的是，医者会认为本证非小青龙汤证，可能在以后的行医过程中遇到本证绝不会再用小青龙汤。此外，还会误导他医在小青龙汤证之外再辨他证，耽误病情。
（十）小青龙汤治疗内伤病
有学者认为，小青龙汤在《金匮要略》中就是为治疗内伤杂病而设的。实际上，内伤病和杂病并不完全等同，《金匮要略》中所治为杂病，与李东垣所构建的“内伤学说”中的内伤病是不同的。故对小青龙汤治疗内伤病有必要特意拈出。
“青龙为神物，最难驾驭”（喻嘉言语），用得其宜，可收桴鼓之效；用不适宜，坏事也竿影相随。《金匮要略》中即记载了误用小青龙汤后动冲气，且变证纷出之案。
刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中明确指出：“本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。”此外，刘老还进一步指出：“对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂温化寒饮，以善其后。”
笔者认为，此类认识是基于小青龙汤治疗外感病而设。治疗着眼点始终在“邪气”上，则自然有伤正、损正之弊。
反之，如果我们把治疗着眼点落脚在“正气”上，用治疗内伤病的思维去指导使用小青龙汤，则可以久服多用。
日人在《建殊录》中载一案：“京师河原街贾人升屋传兵卫女，病，众医皆以为劳瘵，而处方亦皆无效。羸瘦日甚，旦夕且死。贾人素惧古方，然以不得已来求诊治。先生既往诊之，知其意之不信，即谢归矣。逾月其女死。其后二年，其妹亦病，贾人谒曰：'仆初有五子，其四人者皆已亡，其病皆劳瘵也。盖龄及十五，则其春正月，瘵必发，至秋八月必皆死矣。向先生所诊此其一也，亦已死矣。而今者季子年十七，亦病之，夫仆固非不知古方有其效，惧其多用峻药也。然顾缓补之剂救之，不见一有其效矣。愿先生瘳之，纵死无复所悔矣。’先生为诊之，气力沉溺，四肢惫惰，寒热往来，咳嗽殊甚。作小青龙汤及滚痰丸杂进，其岁未至八月，全复常。”本案中，由“气力沉溺，四肢惫惰”可知患者体弱。尽管案中未明言服药多少，但从春正月发病，未至八月病愈，加之案中用“杂进”一语，可以推测服药时间是比较长的。如此弱体重病，如何能受得了较长时间的青龙峻剂？
实际上，方剂是否为峻剂，一方面取决于所用药物，而更重要的当取决于用量。所谓“重剂轻投”，作用也可以极为和缓。
曾治高某，女，72岁，2009年10月12日初诊。
患“支气管哮喘”20余年。近几年病情明显加重，每年冬季需住院治疗。近1月来，咳喘痰鸣较甚，使用西药气雾剂吸入不能控制。诊见：频频咳嗽，喘促痰鸣，纳食欠佳，大便少，口干不喜多饮。精神欠佳，喜暖畏寒，面色晦暗。舌质暗紫，舌苔薄白水滑，脉沉细弦。证属阳气虚馁，寒饮内伏。治以通阳散寒化饮为法，方用小青龙汤加减。
处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，炒紫苏子9g，生白芍9g，五味子9g，制附子（先煎）12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
2009年10月19日二诊：药后咳喘痰鸣明显减轻，上方加红参6g，7剂，水煎服。
2009年11月5日三诊：上方服用14剂，咳喘痰鸣偶有轻微发作，精神明显好转，纳食尚可。舌质暗紫，舌苔薄白，脉细缓。转方以六君子汤加干姜、细辛、五味子善后。
本案患者正气虚极，连续使用21剂小青龙汤，看似通阳散寒化饮，治以祛邪。实际上，处方中温散之药使用小剂量，同时加用温补阳气之品，整个治疗过程始终着眼于正气，治疗的目的在于恢复正气。
（十一）小青龙汤的剂量
经方的剂量，始终是历代中医学者研究的课题。
经常会有学生问：“老师，您使用小青龙汤，麻黄、桂枝的用量为什么那么小？”
尝读《范文甫专辑》，见范文甫使用小青龙汤与众不同：一是“小青龙汤用量除半夏9g外，余皆用0.9g”，二是“开水泡服”。有两则医案如下：
“朱师母，伤风骤时音哑。外感风寒，侵袭于肺，太阳之表不解，以致邪内及阴分。少阴之脉循喉咙挟舌本，太阴之脉挟咽连舌本散舌下，厥阴之脉循咽喉之后。外邪搏之，则肺实，肺实则音哑，用小青龙汤两解表里，使风寒之邪去，则肺自用矣。又据《素问·阴阳应象大论》'因其轻而扬之’之义，小青龙汤用量除半夏9g外，余皆用0.9g：桂枝0.9g，生白芍0.9g，炙甘草0.9g，麻黄0.9g，生姜0.9g，五味子0.9g，姜半夏9g，细辛0.9g，开水泡服。”
“郑右，失音多时，前医皆从阴虚着想，不效。舌淡红，苔白，寒邪客于肺卫故也。桂枝0.9g，生白芍0.9g，炙甘草0.9g，麻黄0.9g，生姜0.9g，五味子0.9g，姜半夏9g，细辛0.9g。夜间开水泡服，覆被取汗。”并谓“吾友以小青龙汤治伤风失音不效，盖分量依照《伤寒论》原方。余减其量，泡茶服，则一服即效。不达经旨之义，其为无效也必矣”。
无独有偶，笔者在读《重订通俗伤寒论》时注意到书中小青龙汤方的用量：“麻黄八分，姜半夏三钱，炒干姜八分拌捣五味子三分，川桂枝一钱，北细辛五分，白芍一钱，清炙草六分。”方中用量，半夏三钱，其余诸药都不超一钱。
笔者受此启发，临证使用小青龙汤多用小剂，生麻黄、桂枝、干姜、细辛、甘草的常用量为各3g，姜半夏的常用量为9g。如病属内伤，证无表证，生白芍、五味子常用各9g；如见表证，麻黄、桂枝加量，五味子减量，生麻黄常用9g，桂枝常用6g，五味子常用6g或3g。这样使用，取效也颇快捷。如病情需要，也可久服。
（十二）小青龙汤去麻辛法
历代医家中，不乏善用经方者。若论活用经方，真正做到“圆机活法”者，清代医家叶天士当为其中之一。当代医家程门雪曾有一句较为中肯的评语：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。”
在叶天士医案中，有小青龙汤去细辛、小青龙汤去麻黄等用法。
《临证指南医案·痰饮》：“潘（三八），远客路途，风寒外受，热气内蒸，痰饮日聚于脏之外，络脉之中。凡遇风冷，或曝烈日，或劳碌形体，心事不宁，扰动络中宿饮，饮泛气逆，咳嗽，气塞喉底胸膈，不思食物，着枕呛吐稠痰，气降自愈，病名哮喘伏饮。治之得宜，除根不速，到老年岁，仍受其累耳。小青龙汤去细辛。”
《叶天士晚年方案真本》：“江（通州，四十四岁），痰饮哮喘，遇寒劳怒即发。小青龙去麻黄。”
于是后世医者总结叶天士用小青龙汤，通常麻黄与细辛不并用。而对笔者临证影响较大的是叶天士用小青龙汤去麻黄、细辛且合肾气丸的用法。
《临证指南医案·痰饮》：“顾，饮邪泛滥，喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。肺主出气，肾主纳气，二脏失司，出纳失职。议用早进肾气丸三钱，以纳少阴，晚用小青龙法，涤饮，以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法，与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大枣。”
《三家医案合刻·叶天士医案》：“脉右弦左濡，秋凉宿饮上泛，咳呛入夜，着枕欲寐，气冲胃脘，心悸震动，必欲起坐。仲景论脉篇，弦为饮，背寒为饮，当治饮，不当治咳。饮属阴邪，乘暮夜窃发，《金匮》法中，每以通阳涤饮，与世俗仅以肺药疏降迥异，用小青龙减麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方：八味去附，加沉香。”
读这两则医案，我们读不出表邪，读到的主要是正虚。试想，现实中的类似患者就医，能有多少医者想到用小青龙汤？即使试用小青龙汤（辨不出证而凭感觉试用），如加减不当，会出现什么结果？
案中提到了当时庸医之通病：面对此类患者，或“乱投腻补”，或“以肺药疏降”。此弊至今仍可见到。
案中症状表现既重且杂（尤其第一案），基本病机当为下元亏虚，寒饮泛滥。治疗取用小青龙汤合肾气丸通阳涤饮、温补下元。
小青龙汤通阳涤饮，故不取麻黄、细辛之表散，而用桂枝，加用茯苓，有治疗饮邪之苓桂术甘汤方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。
下虚明显，本为小青龙汤的使用禁忌。但去麻黄、细辛之发越，合肾气丸之补益，则无损下元、动冲气之弊。
笔者临证治疗哮证，每取小青龙汤通阳涤饮之功而久服。通常不去麻黄、细辛（使用小量），根据正虚与邪实的对比，逐渐加用补益之品。一般先加附子温振阳气，继加人参温补元气，渐加补骨脂、菟丝子等温补肾阳，后期始加熟地黄填补下元。
本文摘自《高建忠读方与用方》，作者/高建忠。