极易误诊为室性心动过速的几种情况

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极易误诊为室性心动过速的几种情况

宽 ＱＲＳ心 动过速（ＷＣＴ）既可见于室性心动过速（ＶＴ； 占８０％），亦 可见于林 林总总的其它情况 ，如不密切结合临 床及其它检查结果 ，不比对以往心电图（ＥＣＧ）进 行分析极易 造成误诊 ，现将我们遇到的９例分析 、报 道如下。

１临床及心电图资料 

例１男，６２岁。 临床诊断：冠 心病；心 律失常。 

图１Ａ示：窦 性心律伴ＷＰＷ征（ＷＰＷ）＋右束支阻滞（ＲＢＢＢ）；房 性早搏（简称房早）（Ｒ４ ）时，预激成分加大。

图１Ｂ 示：短阵ＷＣＴ 发作（Ｒ２－Ｒ１７），每个宽ＱＲＳ 波前可见到Ｐ′波（Ⅰ 导联 清晰），ＰＲ间期固定为 ０．１０ｓ。

ＷＣＴ诊断 ：短 阵房性心动 过 速伴完全性 ＷＰＷ。

例２男 ，６１岁 。临床诊断 ：慢性阻塞性肺疾病 ；冠 心病。

入院动态 ＥＣＧ（图 ２Ａ）示 ：基 本节律系心房扑动 ，ＦＦ间距０． ２０ｓ，除Ｒ７ 较窄小外，余心搏皆宽大畸形，呈ＷＰＷ 特点，ＲＲ 间期规整 ＝０．４０ｓ，系 ＦＦ的２倍 ，ＦＲ间期固定为 ０．０４ｓ。

图 ２Ｂ 为以往ＥＣＧ：系窦性心律伴ＷＰＷ ＋ＲＢＢＢ，其Δ 波与图２Ａ之 ＷＣＴ的 ＱＲＳ方 向一致。

ＷＣＴ诊 断：心 房扑动伴旁路及正路 ２∶１房 室传导。

例３男，７９岁。 活动后心悸、胸 闷２个月，加 重１周来 诊。 以ＷＣＴ原因待查收入院。 临床拟诊：冠 心病；急 性冠 状动脉综 合征；心 律失常：ＶＴ或心房颤动（简 称房颤）伴 ＷＰＷ；心 脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全 （重 度）；三 尖瓣关闭不全（重 度）。

图 ３Ａ系入院时记录 ，呈 ＷＣＴ，ＲＲ间距不整， ＱＲＳ畸形程度不一（Ｖ１ ～ Ｖ３ ），偶见“窄ＱＲＳ 波群”（ａＶＲ－ ａＶＦ 之Ｒ４）。静脉推注依托米脂，入眠后，行同步直流电复律（２００Ｊ）。

图 ３Ｂ系恢复窦性心律之 ＥＣＧ，部 分 导 联 ＱＲＳ 波形态貌似正常，但ＱＲＳ波起始部似见Δ 波（↘），且其方向 与图３Ａ宽 ＱＲＳ波 方向一致。入院１周后 ，行心脏电生理检 查及射频消融术，标测到位于右后间隔的旁路并消融成功。

消融后 ＥＣＧ（图 ３Ｃ）示 ：Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ２～Ｖ５之 ＱＲＳ 起 始 部 出现ｑ波，Ⅲ 导联出现ｒ波。

ＷＣＴ 诊断：房颤伴完全性ＷＰＷ。

例４男性，６７岁。 临床诊断：慢性阻塞性肺 病急性加 重；呼 吸衰竭 ；冠 心病。

入院 前１年ＥＣＧ（图 ４Ａ）示 ：窦 性心 律伴 ＲＢＢＢ 及间歇性ＷＰＷ。 ＷＰＷ 时ＲＢＢＢ 被掩盖（Ｒ５）。

入院时 ＥＣＧ（图 ４Ｂ、Ｃ）：除 窦性心搏、室 性早搏（简 称室早）（图４Ｃ 之Ｒ６）外，尚记录到成对房早（图４Ｂ 之Ｐ３、４）其中Ｐ４下传Ｒ４ 时ＷＰＷ 消失，诱发了顺向性房室折返性心动过速（ＯＡＶＲＴ），因 窦性心律时ＲＢＢＢ被ＷＰＷ掩盖（图 ４Ｂ前２次心搏 、图 ４Ｃ末次心搏），故 ＯＡＶＲＴ时ＲＢＢＢ得以显现。

ＷＣＴ诊断 ：ＯＡＶＲＴ伴ＲＢＢＢ。

例５男，８０岁 。临床诊断 ：慢 性心力衰竭 、急 性发作（心 功能Ⅲ级）；冠心病、不稳定心绞痛；病窦综合征、起搏器植入 术后。

起搏参数 ：ＰＡＶ：１５０ｍｓ，ＳＡＶ：１２０ｍｓ；低 限频率６０ 次／分 ，上 限跟踪频率 １３０次／分 。

图 ５之心搏有窄 、宽 两类。 窄ＱＲＳ：未 标注者 ，系房性起搏心律伴典型 ＷＰＷ（图 Ａ、Ｂ及Ｃ的前１／３未标注者）；

标②者系房早或不纯心房扑动经正道下传者；宽ＱＲＳ：

标①者系房性激动伴完全性ＷＰＷ；标 Ｖ者为室早；标③者系感知心房激动后以上限频率跟踪的心 室起搏；图Ｃ中、后部，形成ＷＣＴ，其中Ｒ４ 与Ｒ１１ 分别系房 性激动伴室内差异传导及③＋②形成的室性融合波。

ＷＣＴ 诊断 ：不纯心房扑动伴室 内差异传导、完 全性ＷＰＷ、心 室起 搏（ＶＡＴ）及 室性融合波。

例６男，８２岁。临 床诊断：脑 梗死；心 律失常：二 至三度房 室传导阻滞；室早；高血压病；冠心病：不稳定性心绞痛；永久性 起搏器术后。起搏参数：ＰＡＶ：１５０ｍｓ，ＳＡＶ：１２０ｍｓ；低限频率 ６０次／分，上限跟踪频率１３０次／分。

图６Ａ系安置起搏器前记 录，标①者系室早；图６Ｂ、图６Ｃ 系安置起搏器后记录，图６Ｂ 为 感知Ｐ波起搏心室，ＰＶ 间期０．１５ｓ（标②者）；图６Ｃ 初看，酷似 记录到 平 均 频 率 １００次／分，ＱＲＳ波 形 交 替 出 现 的 双 向 ＶＴ。

ＷＣＴ诊断：心室起搏心律（ＶＡＴ）伴室早二联律。

例７男，６２岁。 临床诊断：冠 心病；先 天性心脏病；房 颤；慢 性支气管炎。

图 ７Ａ未见Ｐ波，ＱＲＳ宽大畸形，ＲＲ绝 对不整，平均心室率１５０ 次／分。Ｖ１ ～Ｖ６ 之ＱＲＳ 主波皆向 上，呈Ｒｓ或Ｒ型，加做Ｖ３Ｒ ～Ｖ５Ｒ 后，方出现ｒＳ型。初看，考虑系 ＶＴ。但结合临床及胸片所见 ，推 测此宽 ＱＲＳ型 心动过 速系右旋心伴快速型房颤及左束支阻滞 （ＬＢＢＢ）所 致。 入院 治疗后，曾短暂转为窦性心律（图７Ｂ），窦性 ＱＲＳ形态同图７Ａ证实了前面的推测。

ＷＣＴ 诊断：右旋心伴房颤及ＬＢＢＢ。

例８男 ，７６岁 ，临 床诊断 ：膀 胱癌；右 肾积水；高 血压病。 

入院ＥＣＧ（图８Ａ）示：窦性Ｐ波规律出现，除Ｒ３、４ 系下传心搏（ＰＲ 间期０．２８～０．３２ｓ）外，余心搏皆为交界性逸搏，心室率 ６５～４１次／分，系窦性心律伴一度－高度房室传导阻滞及交界性逸搏心律。入院 ３日后行膀胱镜检查 ＋经尿道膀胱肿瘤 等离子电切术＋膀胱粘膜电灼术＋双侧直疝修补术 ，术 后第 ２日，行走时突然晕倒、血氧饱和度６０％ ～７０％ 、血压８１／５７ ｍｍＨｇ。

临床拟诊：急性肺栓塞，给予溶栓治疗。

急诊ＥＣＧ（图８Ｂ）示：Ｐ 波消失，似见ｆ波，Ｒ２  系室早；余心搏皆呈 ＲＢＢＢ型 ，ＲＲ间期绝 对 不 整 ，平 均 室 率 １００次／分 。ＱＲＳ振 幅较前图减低。ＳⅠ 加深，ＳＴ：Ｖ１ 、Ⅲ 、ａＶＲ 抬高外，余导联下 移。Ｔ：Ⅲ 、Ｖ１ 倒置，Ｖ２ ～Ｖ３ 双向。１７ ｍｉｎ 后，复查图（图 ８Ｃ）为窦性心动过速伴一度房室传导阻滞，ＷＣＴ 消失，ＳＴＶ１ 仍上抬。

结合临床情况 ，图 ８Ｂ之 ＷＣＴ考虑系肺栓塞所致： 快速型房颤伴 ＲＢＢＢ及 ＳＴ原 发 性 改 变。 记 录 图 ８Ｂ、Ｃ后 ２ 日 ，行 肺 ＣＴＡ检查证实 ：双侧肺动脉栓塞 、左 肺 下 叶 局 部 肺 动脉分支中远段未显影。

例９女 ，６２岁 ，“感 冒后”咳 嗽１周 ，胸 痛２天入院。

急诊冠状动脉造影 ：左 主干全程无明显狭 窄，左 前降支近段４０％ 狭窄，可见不稳定斑块，左回旋支全程无明显狭窄，右冠状动 脉全程无明 显狭窄，冠状动脉分布成右优势型 ，ＴＩＭＩ３级。 心脏 Ｂ超心内结构未见明显异常。

心肌梗死五联 ：肌 钙蛋白Ｉ０．７４μｇ／ｌ，肌 酸 磷 酸 激 酶－ＭＢ 同 工 酶 ５７．０μｇ／ｍｌ，肌 红 蛋 白１０３μｇ／ｌ，Ｂ 型脑尿肽前体５３６０ｎｇ／ｌ。

临床诊断：爆发性 心肌炎。

图 ９Ａ、Ｂ系入院次日记录 ，图 ９Ａ较图 ９Ｂ早记录 ３ ｈ，图 ９Ａ 示 ：ＳＴ：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ２～Ｖ６  上 抬 ０．０５～０．１５ ｍＶ。

图９Ｂ 上述导联ＱＲＳ－ＳＴ－Ｔ 融合呈单向曲线，初看酷似ＷＣＴ，ａＶＬ、Ｖ２ 导联揭示了ＱＲＳ波的真实宽度为０．０８ｓ。

入院第 ３日患者死于心源性休克。

ＷＣＴ诊断 ：巨 Ｒ型 ＥＣＧ 改变致假性 ＷＣＴ。

２讨论

在ＷＰＷ者出现快速性房性心律失常时 ，因 旁路与正路 具有完全不同的电生理特性，当旁路有效不应期短于正路时，激 动常 趋于更多地经旁路传导甚或呈现完全性 ＷＰＷ（例１～３），极易误诊为ＶＴ，鉴别的关键点：

① ＷＣＴ是否有相关的心房波？

② 以往ＥＣＧ 是否有ＷＰＷ？ 图１、２ 经与以往ＥＣＧ的比对 、宽 ＱＲＳ前可见相关心房波、图２之 ＦＦ间距 与ＲＲ间距的倍数关系都佐证了其 ＷＣＴ系ＷＰＷ伴快速房 性心律失常所致。

图３之ＥＣＧ 具有以下特点：

① 房颤时Ｐ 波消失 ，难 以确定房室 传导关系，仅 见完全性ＷＰＷ所致的 ＷＣＴ；

② 窦性心律时预激波不显著，ＷＰＷ 特点几乎看不出， 呈隐性或潜在性旁路，极具欺骗性。隐性或潜在性旁路需要 与隐匿性旁路相鉴别。 隐匿性旁路是指旁路无前传功能而仅有逆传功能的情况；而隐性或潜在旁路则是：旁路有前传 导功能，但激动在旁路的传导速度等于或慢于正路的情况。 文献报道：此类患者如发生房颤等快速性房性心律失常、应 用洋地黄、腺苷、迷走神经兴奋、高儿茶酚胺释放状态等诱因 皆可使旁路不应期缩短、传导速度加快继而产生危及生命的 快速性心律失常。

典型 ＷＰＷ伴ＯＡＶＲＴ，折返激动经正路下传 ，旁 路逆 传，一般情况是基本ＱＲＳ宽度，而 心动过速ＱＲＳ窄，而 例４之图 ４则与一般特点相悖。 究其原因是，右 侧旁路伴ＲＢＢＢ时，ＲＢＢＢ被掩盖 ，ＱＲＳ相对较窄，而 ＯＡＶＲＴ时，激 动完全 经正路前传，ＲＢＢＢ被充分显示的缘故。

例５系 ＷＰＷ＋ＤＤＤ起搏并存的 ＥＣＧ，故当再合并其它 心律失常 时，ＥＣＧ的表现极具多 样 性、复杂性及欺骗性，其ＷＣＴ 由多种异质的心律失常组合而成，极易误诊为多源  ＶＴ。

例６为 ＤＤＤ起搏＋室 早二联律并存，心室起搏为感知 窦性 Ｐ波后出现 ，心 室起搏部位位于右室心尖部 ，而 室早则 起源于左室 ，二 者ＱＲＳ主波方向恰好相反，故 当二者交替出 现时 ，极 似双向 ＶＴ。

ＷＣＴ中胸导联同向性 ，是 提示 ＶＴ的重要表现［６］，右 旋 心是一种先天性心脏右位，左右心房、心室关系未变，窦性心 律时 Ｐ１仍正向 ，胸导联提示为左 、右 室的图形 ，往 往比正常 位置的分布区右移，右旋程度越大则右移越显著，该症合并 房颤 、ＬＢＢＢ时极易误诊为 ＶＴ。 有窦性心律 时的ＥＣＧ及Ｘ线检查佐证 ，对作出正确诊断至关重要。

急性肺栓 塞的ＥＣＧ表现多样化而无 特异性。

国外文 献：快速房性心律失常占１４％ ～３８％ ，ＲＢＢＢ 占６７％ ， ＳＴＶ１上抬３４％ 。例８房颤伴 ＲＢＢＢ 及Ｖ１导联 ＳＴ 抬高 ，需 与急性前间壁心肌梗死相鉴别 ，后 者的 ＳＴ抬高程度较之肺 栓塞要大 ，而且有特征性的演变规律。

例 ９之图 ９Ｂ初 看 似 为 ＷＣＴ，但仔细分析同步描记 １２导联 ＥＣＧ方发觉 ＱＲＳ前 皆 有 相 关 的 Ｐ，所 谓 的 宽 ＱＲＳ实 际为ＱＲＳ－ＳＴ－Ｔ 形成单向曲线而致（亦称巨Ｒ 型），并非真 正的 ＷＣＴ。除 爆发性心 肌 炎 之 外 ，这 种 假 性 ＷＣＴ，亦 可 见 于急性冠状动脉综合征的患者，二者的区别是后者有对应性 改变，而前者没有。

说明

本文来源：李兴杰  吴翠香 山东省济宁市第一人民医院/梁山县人民医院