『名医经验』陈纪藩教授治疗干燥综合征的经验
干燥综合症(sjogren syndmme，sS)是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病。主要表现为口腔、眼睛干涩，甚则溃疡、牙齿脱落等，可累及消化系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统、神经系统以及肌肉、关节等。陈纪藩教授是广东省名中医，广州中医药大学首席教授，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长用中医药治疗风湿免疫性疾病，临床中主要运用《金匮要略》及《内经》、《伤寒论》等经典著作的理法方药进行辨证论治，辨证上主张注重整体，治疗上推崇从本论治，调和阴阳，平补平泻。现将陈教授治疗干燥综合征经验简述如下。
1病因病机
陈教授认为，干燥综合征属于中医之“燥痹”，其病因病机主要是热邪侵袭，气阴亏损，不能濡养肢窍。由于广州地处岭南，属于亚热带气候，容易感受热邪，灼伤阴液，且“壮火食气”，故最终致气阴两伤。
2治则治法
陈教授治疗多从滋补肝脾肾之阴着手，后期则阴阳同补。具体治法如下：①滋阴补肝肾法：干燥综合征好发于40～50的女性，此时妇女正值“六七、七七”之时，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，乃一派肝肾阴虚之象。因“肝开窍于目、肾在液为唾”，“肝主筋、肾主骨”、“齿为骨之余”，故此年龄段的女性易出现口干少唾液、眼睛干涩、关节疼痛、牙齿脱落、舌红少苔脉细数等症状，再加之感受燥热之邪，进一步损伤阴液，不能濡养肢窍，故出现四肢麻木；津液缺乏，不能“上归于肺”，致肺气上逆则干咳、气促；“肾主二便，司开合”，肾阴虚日久，水液不循常道，开合失司，故夜尿频；以上症状在干燥综合征的患者中均可见到，符合肝肾阴虚之象，治疗多用六味地黄丸合二至丸。②温补肾阳法：由于阴阳互根互用，阴虚日久必然累及阳分，致肾阳亏虚，表现为怕冷、多尿、肢节肿痛；且“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。故病久，则多于滋补肝肾之阴时酌加温补。肾阳之品，如骨碎补、杜仲、牛膝、续断、桑寄生等，或用八味肾气丸加味。⑨补益胃阴法：干燥综合征最常见的症状为口干、甚则进食干食需饮水下送、牙龈萎缩，严重者可累及消化系统，发生萎缩性胃炎，出现干呕、恶心等症。因为“脾为涎”，涎出于脾而溢于胃，“龈为胃之络”。人体阴液亏损，不能“为胃行其津液”，胃阴亦不足，胃气上逆而出现以
上症状。治疗多用沙参麦门冬汤。④益气健脾法：干燥综合征的根本病机在于津液不足，津液敷布有赖于气的升降出入。脾气旺盛，则气血津液生化充足，津液得以输布上承，清窍得以濡养。若脾气亏虚，症见口干鼻燥，眼干少泪，或无泪，倦怠乏力，气短汗出，纳呆，大便不爽或溏薄。舌质淡、舌边有齿痕、苔薄或腻、或少苔，脉沉细无力。治宜健脾益气，用补中益气汤、四君子汤。气虚甚者，加五爪龙、重用黄芪。
3用药特点
3．1 针对病位选药：陈教授在临床中，擅于针对不同的病位予以不同的药物。如口干明显者，多选用淮山、玉竹、沙参、麦冬、芦根、花粉、石斛、黄精等；眼干明显者，多选用杞菊地黄丸、白芍、密蒙花、青葙子、茺蔚子等；上肢痹痛者，多选用桑枝、桂枝、姜黄；下肢痹痛者，多选用牛膝、杜仲、威灵仙；腰背部加杜仲、桑寄生、续断、鹿含草等；口腔溃疡多选用甘草泻心汤；四肢麻木者，多用藤类药，如鸡血藤、络石藤、忍冬藤等；咳嗽气促者，多用百合、浙贝、桑白皮等。
3．2辨病与辨证相结合：陈教授擅长融汇中西医理论，将西医的病与中医的证相结合。如干燥综合征经常影响血液系统，出现白细胞、血小板低下。陈教授认为，西医中的血液成份属于中医之“营血”。“津血同源”，津液亏虚，营血亦不足，且“肝藏血、脾统血”，故治疗多从肝脾论治，治以濡养肝血、健脾补血，方选四物汤合补中益气汤。
3．3 用药平和，避免太过滋腻：治疗干燥综合征需用到大量滋阴药，此类药物运用不当易碍脾。故治疗过程中尽量选用滋阴不碍脾的养阴药，如太子参、西洋参、石斛、麦门冬、玉竹、黄精、百合、沙参、枸杞等。陈教授喜欢使用六味地黄汤，如熟地太过滋腻，则通常换为干地黄；如出现滋腻碍脾，症见纳差、呕恶、舌苔厚腻等，则加用醒脾行气祛湿之品，如苡米、佩兰、砂仁、陈皮、茯苓、紫苏梗等。
4注重饮食调摄
陈教授认为，干燥综合征患者除药物治疗外，平时要注意饮食调摄，多饮水，忌用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、烟酒、咖啡等。中医注重情志致病，更注重情志治病。干燥综合征患者除少数发展为淋巴瘤外，大部分预后较好。陈教授指出，思伤脾、悲伤肺、恐伤肾、不健康的情绪状态有碍疾病康复，在治疗中一定要重视对患者的心理疏导，告知患者此病是慢性病，预后较好，经过规范合理的治疗，大部分患者能改善生存质量，并常针对患者异常心理状态，运用甘麦大枣汤、百合地黄汤及逍遥散等经方名方。
典型病例：患者，女性，53岁，2009年4月14日入院。自诉2003年前无明显诱因出现双手小关节肿痛，2005年出现眼睛干涩不适，2008年8月13日于外院住院，查：自身抗体3项：抗核抗体(ANA)(+++)、抗双链一DNA抗体(抗ds-DNA)阴性、抗脱氧核蛋白抗体(抗DNP)(+++)，抗干燥综合征A抗体(抗SSA)(+)，血沉(ESR)88 mill／11，C．反应蛋白(CRP)30．2 mg／L、类风湿因子(RF)394．2 IU／ml，唾液腺核素扫描示：双侧腮腺及颌下腺功能下降(符合干燥综合症改变)；因患者拒行唇腺活检，故诊断考虑干燥综合征可能。住院期间曾用复方倍他米松、白芍总甘胶囊、锝(99TC)业甲基二磷盐、来氟米特片、双氯芬酸钠缓释片等药物。治疗后c．反应蛋白正常、类风湿因子235．5 IU／ml、血沉48 mm／h。2008年11月起，持续服用我院南蛇藤治疗，关节疼痛缓解。近二个月患者自觉眼睛干燥不适加重、并影响视力；近二周内因鼻腔干燥2次鼻衄。为求中医药治疗收入我科。入院症见：双手掌小关节及腕微肿痛及晨僵、眼睛干涩充血。双侧嘴角溃疡。视物不清，微咳嗽有痰，色白易咯，无恶寒无发热，纳差，眠可，二日未大便，小便可。舌淡暗少苔、根部微薄黄苔，脉沉细。此为“燥痹”，辨证为肝肾阴虚，治以补益肝肾，益气养阴。给予杞菊地黄汤加减：枸杞子15 g、菊花15 g、山药20 g、山茱萸15 g、熟地黄15 g、茯苓15 g、五指毛桃30 g、沙参15 g、麦冬15 g、火麻仁10 g、茺蔚子15 g、天花粉10 g、女贞子15 g、紫苏梗15 g。水煎服，日1剂。服用10 d后，患者自觉双腕、双手关节疼痛减轻，口干无口苦、喉干、鼻腔干燥缓解。复查类风湿因子166 IU／ml、血沉56 mm／h。
按语：本案例干燥综合征症状典型，如口干眼干、双手小关节疼痛、双侧嘴角溃疡等症状，四诊合参为肝肾阴虚证。肝主筋肾主骨，肝开窍于目，肝肾阴液亏损，不能濡润筋骨目窍，故眼干、关节疼痛；津液亏损，不能上承于口，故口干、嘴角发作溃疡；津液不能滋润肠腑，则大便干结；舌暗少苔，根部微薄黄苔，脉沉细，均为阴液亏损之象，故从肝肾论治，治以补益肝肾，益气养阴。因患者除口干外，尚有眼干症状，故用杞菊地黄汤加减，并增加茺蔚子清肝明目；五指毛桃又名“南芪”，健脾益气；大便干结，故以火麻仁润肠通便；余沙参、麦冬、女贞子、天花粉均为滋阴生津之品；加用紫苏梗行气健脾，为防止大量滋阴药碍脾。
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