黄土汤的临床验案五则
黄土汤首见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》中，由甘草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、灶心土组成，主治虚寒便血。笔者近年来在临床中运用该方治疗内科杂病，取得了较好疗效，现举验案五则介绍如下。
1 慢性结肠炎
宋某某，男，78岁。2009年10月12日初诊。患者有慢性结肠炎病史数年，平时饮食稍有不慎，即大便溏泻。此次大便时溏时泻，反复迁延已3月余，曾先后口服氟哌酸及参苓白术散等药，症状如故。舌质淡、苔薄白，脉沉细。思其病程长，脾气虚弱，损及中阳。治以温中健脾止泻。黄土汤加味：灶心土80g，炒白术、茯苓各15g，附子9g，党参20g，莲肉、芡实、肉豆蔻各10g，炙甘草6g。每日1剂。先煎灶心土，以其滤液再煎其他药物。7剂后，大便较以前好转，原方再服5剂后，大便已成形，上方加炒山楂15g，再服十余剂巩固，随访半年，未见复发。
按：本例患者罹患久泻，不仅中气受伤，也损及中阳，故取灶心土既温暖脾胃，又能涩肠止泻，《本草便读》谓其：“功专人脾胃，有扶阳退阴散结除邪之意。”辅以余药健脾益气、涩肠止泻而收效。
2 上消化道出血
王某某，男，45岁。1986年5月28日初诊。患者2个月前无明显诱因出现黑便。曾经胃镜检查示：糜烂性胃炎。纤维结肠镜检查未见异常。曾先后用西药止血药(具体欠详)及中药(补中益气汤加味)等治疗，仍间有黑便。刻诊：黑便，食少乏力，怯寒，面色萎黄。舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。证属脾肾阳虚，不能摄血。治以温阳健脾，养血止血。黄土汤加减：灶心土60g，白术、附子、干地黄、阿胶(烊化)各10g，黄芩9g，三七粉(分冲)、炙甘草各6g。每日1剂。先煎灶心土，以其滤液再煎其他药。5剂后，黑便消失，食纳增加，仍觉怯寒、乏力，上方灶心土增至120g，余药量不变，用法同前，续服7剂。半年后，该患者带他人来诊时，诉上次共服12剂后，症状消失，至今未见复发。
按：本例患者曾用补中益气汤治疗，症状稍减而不除，询其饮食喜温，来诊时又值初夏季节，身仍披薄棉衣，且其久病，由脾及肾，出现脾肾阳虚之象，阳虚不能摄血，出现本病，故以黄土汤温阳健脾、养血止血，三七化瘀止血而不留瘀，诸药合用而获佳效。
3 食管癌术后
王某，男，60岁。1994年3月15日初诊。患者1月前因患食管癌行手术治疗，术后又以顺铂、环磷酰胺等药化疗，之后出现呕吐。刻诊：呕吐，食欲减退，消瘦乏力，面色萎黄，畏寒。舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。证属脾阳不足，脾胃升降失司。治以温阳健脾，降逆止呕。黄土汤加味：灶心土60g，炒白术、生姜各20g，附子、半夏、阿胶珠各10g，炮姜、炙甘草各6g。每日1剂。先煎灶心土，用其滤液煎其他药物。3剂后，呕吐明显减轻，畏寒也减，但觉上腹闷胀，上方加白豆蔻10g，续服5剂后呕吐即止，畏寒消失，腹胀亦除，后改理中汤合八珍汤调理而愈。
按：本例患者因手术治疗加化疗，正气损伤，阳虚失温，脾胃升降失常，胃气上逆所致。故以黄土汤加减，取灶心土性温质重，长于温中和胃，降逆止呕；附子、白术、炮姜温阳健脾；生姜、半夏温胃降逆止呕；阿胶珠补血养血；炙甘草益气温阳、和中缓急。诸药配伍，故获桴鼓之效。
4 痛经
刘某,女,21岁。大学生。2008年暑假求治。诉每来月经时反复小腹隐痛,月经量少色淡,延绵不绝,常延半月有余,腰膝酸软,四肢不温。曾求治于西医,予安宫黄体酮片治疗2～3月,停药后病情再发,转而求治于中医。观舌淡边有齿痕,脉弦细。虑阳气不足,母病及子,肾亏及肝,肝失疏泄,治拟温阳疏肝、健脾养血,方用黄土汤合逍遥散加减:灶心土、当归、苎麻根各20g,白术、阿胶珠(烊冲)、干地黄、川郁金、制香附、侧柏叶各10g,淡子芩5g,生甘草6g,炒白芍30g。3剂后,经量减少,5剂后月经止,治疗2个疗程后,嘱予八珍合剂及逍遥散善后,1年来月经均正常。
女子二七天癸至,然禀赋不足者,常经期不准或经量异常,该患者为阳气不足,肝血亏虚,疏泄失常,肝病传脾,统摄无力,发为腹部隐痛,经期延绵不绝。取灶心土温阳止血,阿胶珠养血止血,术草健脾,归芍养血,诸药合用,取调经重在暖胞宫之意,月经正常后重在养血疏肝、益肾健脾,气血有源,生化自足,阳气得补,故能奏效。
5 慢性胃炎
陈某,男,37岁。07年9月就诊。诉反复上腹部隐痛、呕吐,进食而痛不能减,无泛酸、呕吐清水诸症,也无便稀溏薄。舌淡、苔薄,脉弦。胃镜示:慢性浅表性胃炎,病理检查正常。诊断胃失和降,脾运失健。予补中益气汤合胃苏散加减治疗1周,但疗效不明显,上腹部隐痛仍存。2月后复诊,追问病史,诉每吃羊肉、狗肉后上腹部疼痛常能好转,虑胃阳不振,予黄土汤加减:灶心土20g,炮附子(先煎)8g,白术、炙甘草、茯苓、姜半夏、旋覆花、枳壳各10g,炒扁豆、党参各15g,陈皮6g,细辛3g。3剂后痛减,7剂后痛消呕吐止。
中医诊病,讲究十问,首诊时未问及饮食,故施方用药未能奏效。羊肉、狗肉为辛温之物,得此提示,取黄土汤中炮附子、灶心土辛温暖胃为君药,细辛温阳散寒为臣,另以异功散合用,取旋覆代赭汤中之君药旋覆花,三方合用,辨证得当,始能奏效。可见治病用药,辨证之细,不能不识也。