史载祥教授经方治疗围手术期病症经验
发表者：赵东奇
近年来外科技术飞速发展的同时，也遇到了各种围手术期疾病的困扰。由于医学模式的改变，外科医师的思想从传统的追求手术成功率的治疗模式中摆脱出来，将病人的存活率和生存质量放在了首要位置。而这恰与中医学的辨证论治，以人为本的整体治疗理念相吻合。因而体现了中医理论的前卫性优势，也是对围手术期病症治疗的一个重要补充。
经方的特点就是辨证论治，效宏力专，善于治疗危重疾病和疑难杂症。围手术期病症，尤其是术后并发症，往往是病势凶险，变化急骤，正符合经方的治疗特点。史载祥教授长期供职于现代化综合医院，与各系统外科合作，于围手术期病症治疗中积累了较丰富的临床经验。
对于围手术期患者的中医药治疗和干预，主要体现在术前和术后两个阶段，以下结合病案分析总结。
经方在术后并发症治疗中的应用
手术多造成脉络损伤、气滞血瘀，因此患者术后往往正气受损，气血失调，升降失司，故术后并发症或者病势危殆，或者迁延不愈，影响手术效果及预后。
1、 大柴胡汤治疗术后感染
患者张某，女，77岁。2004年4月22日全麻下行左侧上颌骨翻转入路斜坡区脊索瘤切除术。术后第2天开始发热，体温39℃持续不退。痰培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。使用万古霉素无效。4月30日请史载祥教授会诊：患者高热，体温39℃，汗出，恶寒，头晕，上腹不适，大便不畅。苔黄腻，脉弦滑。辨证为太阳阳明合病，予大柴胡汤合小陷胸汤加减。处方：柴胡15g，黄芩15g，枳实12g，半夏10g，白芍12g，大枣10g，生姜10g，生大黄6g，黄连6g，全瓜蒌15g。服药后第3天，体温降到37℃以下。再1w后病愈出院。随访10年未复发。
术后感染是围手术期术后最常见的并发症[1]，尤其是术后高热，往往不能以单纯的吸收热来解释。本案患者术后体质虚弱，卫外不固，使外邪趁虚而入，而致表里不和、升降失序，症见寒热往来、头晕、便约，脉弦滑，苔黄腻。辨证为少阳阳明合病。故选用大柴胡汤治疗少阳枢机不利兼阳明里热，有解热、泄实、除烦、止呕的作用。且患者兼有上腹不适，苔黄腻等湿热中阻之象，加小陷胸汤合方以清化痰热，属于经方与经方之合方。
2、 桃核承气汤治疗术后肠梗阻、吻合口瘘
孙某某，男，46岁。2012年12月25日在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术后第4天出现全腹胀满，不得食。大便秘结，小便不利量少且黄。乏力气短，动则汗出，口干苦，手足心烦热。脉沉细，舌质红，苔黄厚腻。腹部平片可见结肠阶梯状液平面。诊断为术后肠梗阻、吻合口瘘。辨证为瘀热互结，予桃核承气汤加味：生大黄30g，芒硝8g，桃仁12g，炙甘草10g，桂枝15g，柴胡10g，生黄芪30g，莪术20g， 2付。患者服药后造瘘口大便量、排气量增加，腹胀减半。可食用小米粥。脉短数。后予大承气汤合升陷祛瘀汤。2w后大便通畅，已无腹胀，复查腹部平片结肠阶梯状液平面消失，病情平稳而出院。
肠梗阻是腹部手术后的高发并发症之一[2]。现代医学多采取二次手术的方法，但对患者的创伤较大，且易造成新的肠梗阻。本患者病因并非原发病所致，实乃手术创伤，损及气血经络而得。因此病机乃虚实夹杂之证，治疗上不能单纯采用攻下通腑之法，尤需调理气血。桃核承气汤虽原为“太阳病不解，热结膀胱，小腹急结”而设，但其核心病机为瘀热互结，因此对于本患者虚（术后气血虚损）实（腑闭血瘀）夹杂的复杂证候可谓兼顾之。
3、 乌头赤石脂丸治疗冠状动脉介入术后心绞痛
孔某某，男，56岁。2013年3月6日突发急性心肌梗死，行冠状动脉支架术，植入支架3枚。术后仍胸骨后绞痛，3月11日史载祥教授会诊。此时患者胸痛剧烈，胸痛彻背，背痛彻胸。伴乏力，腹胀，五更泻，欠寐。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。辨证为痰瘀寒凝之胸痹重症。遂投以乌头赤石脂丸：制川草乌各10g （先煎1h）， 川椒10g，干姜10g，附子10g，半夏40g，白芥子10g，薤白40g，全瓜蒌60g，生黄芪60，三棱20g，莪术30g，苍术30g，全蝎末2g（冲） ，穿山龙60g，蜈蚣末2g（冲），红景天30g。7付。患者服药后胸痛立止，后减至一剂分3日服。至今随访2年有余，可以恢复正常工作，未再发作心绞痛。
介入治疗已经成为冠心病血运重建治疗的重要手段。金属支架的植入，虽然可以局部消癥通瘀，但是会导致冠状动脉血管自身的舒缩、物质交换等生理功能的丧失，而出现介入后心绞痛。其病机复杂多变，需要一方面着重化瘀通络治疗，另一方面兼顾气血水三者的转化和平衡，调节升降、兼顾气阴。合理选方组药以达到个体化治疗[3,4]。本患者心痛彻背，背痛彻心，实乃胸痹重症，一般通阳散结已难胜任，当以大辛大热之乌头赤石脂丸法。且晨起发作，脉细弦寸弱，伴五更泻。此乃阴寒痼冷，痰结瘀凝所致。在阳微阴弦，虚实错杂，升降失调的基础病机之上，本案突出阴寒、痰瘀、痹阻，故非峻逐阴寒并用温涩调中难以奏效。
4、下瘀血汤治疗术后盆腔血肿
孟某某，女，44岁。2011年8月31日因盆腔子宫内膜异位症，行子宫切除术。术后仍下腹部疼痛。B超提示：盆腔囊性包块，体积6×5×5cm，考虑血肿。于9月2日经阴道端行血肿穿刺术吸出血块约20ml。患者仍感左下腹持续疼痛，夜间痛甚，需服去痛片。伴小腹下坠感。失眠便约。舌暗，苔白腻，脉沉细短。考虑瘀血内结，治以逐瘀定痛，选下瘀血汤合少腹逐瘀汤：桃仁10g，生川军6g，地鳖虫12g，小茴香10g，当归15g，干姜12g，元胡30g，赤芍30g，没药6g，川芎15g，肉桂6g ，五灵脂10g，生蒲黄15g。7付。药后腹痛减半，无需服止痛药。效不更方，上方加茯苓15g，丹皮15g，鸡内金15g，生牡蛎30g，续服7剂。药后痛止，诸症悉除。随访至今未再反复。
患者术后出现盆腔内血肿，属“离经之血”,瘀血内结，不通则痛，因而疼痛持续不止，且伴下坠感。针对盆腔少腹瘀血内结，予下瘀血汤逐瘀定痛。下瘀血汤出自《金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十》，原为产妇瘀阻腹痛，恶露不下而设。本案患者虽非产妇，然术后少腹血肿留存，与原文中“腹中有干血著脐下”所述病因相类。此外患者小腹痛坠夜甚，伴恶寒，脉沉细短，苔白，故合少腹逐瘀汤活血祛瘀，温经止痛。
经方在术前病症的应用
中医治疗强调调节和平衡的原则，通过双向调节、整体调节等方法恢复和增强机体内部的抗病能力。这对保证顺利手术及巩固手术的治疗效果，延长患者的生命和保证生存质量是相当必要的。
1、大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散治疗结肠癌术前便血
高某某，男，68岁。2014年2月19日初诊：间断便血1年余，血色暗红。便溏不成型。腹痛不显，体重半年内降低2kg。病理示横结肠绒毛状腺瘤（高级别上皮内瘤变）。诊脉短沉细，苔薄质暗紫，舌下瘀阻。辨证为瘀毒内结，脾虚湿阻。方以大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散加减：生大黄4g，丹皮15g，败酱草30g，炒薏仁60g，党参15g，茯苓15g，陈皮12g，炙甘草10g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，红藤30g，三七粉3g(冲服）；7付。患者服药后第2天大便血量减少，第7天之后便血全无。遂以原方巩固，于3月7日行“腹腔镜右半结肠癌根治性切除”。手术顺利，术后情况良好，随访1年余未有复发。
本患者直肠癌术前一直有便血的症状，将干扰手术操作及预后。本案治疗上结合“肠痈”辨治，大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散都是《金匮要略》治疗肠痈的代表方剂，功效凉血解毒、化瘀止血。可以迅速控制便血，减少耗损，兼以健脾扶正，为手术创造条件。然而患者病情日久，虚实夹杂，因此在祛瘀消肿之中，亦有调护正气，做到攻补兼施，虚实兼治之意。服药后患者便血症状得到控制，得以做好术前准备以更佳状态接受手术。
2、当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗术前胸廓出口综合征
王某，女，39岁。2011年2月21日初诊：右侧上肢乏力、发冷6年。右手无力，穿衣写字困难。指端疼痛、麻木、发冷。神经内科和骨科诊断为胸廓出口综合征，西药治疗鲜效，动员其手术。术前求治于史载祥教授。诊见左脉沉细短涩，右无脉。舌苔薄白质紫，颤动。辨证为寒凝血瘀脉阻，拟温通益气散寒祛瘀，取当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：当归15g，桂枝10g，白芍15g，细辛9g，炙甘草10g，通草8g，吴茱萸6g，生姜15g，生黄芪30g，三棱15g，莪术15g，炮甲10g，红景天30g；7剂。服后1w指端麻痛、冷感稍有好转。后续治疗细辛渐加至15g，生黄芪渐加至80g，加皂刺15g，川芎15g，穿山龙30g。服上方3个月后，右手乏力显著改善，穿衣写字可如常人。指端痛麻消失，发冷改善。左脉仍沉细短，但右脉已可触及。血压左侧118/75mmHg，右侧在70mmHg可闻及柯氏音。
上肢动脉闭塞既有急性血栓形成导致的急性闭塞，也有胸廓出口综合征等引起的慢性闭塞，但其共同特点都是上肢疼痛，肢体冷、麻木。影响活动甚至导致无法生活自理，严重影响生活质量。史载祥教授认为其素体血虚，又感寒邪，以致气血凝滞，运行不畅。以手足厥寒，脉细欲绝为辨证要点。于是根据《伤寒论》351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”以及352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”治疗，以达到养血通络，散寒止逆之效，使凝滞之气血经络得以通畅，诸症得解。
经方治疗围手术期病症的体会
1、随着外科设备、器械和技术的发展，外科手术适应指征扩大，临床手术量大幅度上升。出现围手术期病症也日益增多。尤其对于许多脏器功能的恢复、调整，和临床症状的解除等方面，现代医学采取的对症治疗显得局限或单一。经方上溯岐黄，下逮百世，为“方术之祖”，是整体观与辨证观的典范。《金匮要略》治疗“肺痈”、“积聚”、“肠痈”、“疮痈”等外科病多有丰富记载。近贤曹颖甫《经方实验录》以抵当汤治疗妊娠伴腹腔脓肿等，均证明经方在外科领域应用有着相当的实践基础及前景。经方在术前期应用中，依病证寒热虚实性质调治，“以平为期”，“补不足，损有余”。缓解术前病痛，增强患者体质，扶助正气，为顺利手术创造条件，降低手术风险，避免或减少手术并发症。并且“见肝之病，当先实脾”，预防复发，为手术后康复打下基础。史载祥教授取中西医之所长，扬长避短，实践了西医与中医、外科与内科的有机结合，做出了有益的探索。
2、经方的术后应用中，常见的术后感染发热可依伤寒六经辨证，结合临床方证对应，或可使病情重笃且西医治疗无效的患者转危为安。与单一抗生素的对抗性治疗有本质的不同。
3、围手术期病证多为临床复杂症候群，也是现代中医需要面对的新的临床病证，前人经验不多。往往单以方证对应（某证用某方）难以应对。因此可依据临床实际病症表现，采取经方与经方（例如大柴胡汤合小陷胸汤）、经方与时方（例如瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤）组合，方能契合病机，取效显捷。
4、术后并发症涉及各系统外科，经方亦应以专科方证相应处之。如妇科病证多可结合《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》专篇（如下瘀血汤治疗腹腔血肿等），肝胆外科可参考《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》篇。对经方的领悟应结合现代临床检测，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》篇述及“上冲皮起，出见有头足”、“上下痛而不可触近”，前者可能是肠型，后者为压痛，此时可结合B超、CT证实有无梗阻性疾病。
5、手术在解除病痛的同时，也对人体脏腑经络造成一定损伤（尤其创伤面大的大型手术），亦是造成瘀血的病因。而术后并发症中，瘀血病证所占比重最大。经方是最早确定“瘀血”病名的，并有专篇论述。涉及活血化瘀方有33首，占经方的8.8%。活血化瘀药有23种，是经方使用161味中药的七分之一。还奠定了血瘀证的辨证基础且有详细分类，为围手术期病证治疗提供了理论依据。
关于围手术期病症，当下西医外科医师关注仍稍显不够，且应对治疗措施有限。一般中医院相关各系统外科手术不集中、接触不多或望而却步。而经方治疗围手术期病症，可以凸显一定优势，值得进一步积累、总结和提高。