《伤寒论》的8大厥证

《伤寒论》中的八大厥证,包括寒厥、热厥、水厥、痰厥、气厥、血厥、蛔厥、脏厥等。厥证是外候,其病机是阴阳之气不相顺接。本篇就论中的厥证,归纳整理如下。

一、寒厥

寒厥关乎少阴,是少阴阴寒内盛,阳气虚衰不能布达四肢,故手足厥逆。本证多见于急、慢性疾病的危重阶段。但随着阴寒之轻重,阳虚之微盛不同,临床上寒厥又有手足寒冷、手足厥冷、手足厥逆等程度上的差异。故论中有“四逆恶寒而身倦,脉不至”,“吐利,手足厥冷”等多种论述,一般而言,寒厥的临床特点是:手足厥冷,爪甲青紫,手足心冷,无热恶寒,或恶寒身倦,吐利,汗出,口不渴,舌淡苔白而润,脉沉微细等,治当以急温之,宜四逆汤主治。本方是回阳救逆的首选方,《医宗金鉴》说:“甘草之甘温,温养阳气,姜附之辛温,助阳胜寒,甘草、姜、附,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功;姜、附、甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之功;肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达,而脉自升,手足自温。”同时,寒厥还可用灸法,助阳消阴,常用穴以关元、气海着肤灸,与姜、附之温相得益彰。但必须指出,由于寒厥为阴寒内盛,阳虚于里,肢厥于外,多为疾病临床之危候,论中提出手足逆冷,四逆头眩,时时自冒,烦躁者不治或死,此乃是告诫医者,阳有外越之势,审证应精确,当积极救治,不然则有稍纵即逝之虞。

二、热厥

热厥是阳气独亢,热邪深入,而致阳气郁结,不能通达于四肢所致。〈伤寒论〉说:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”此即热邪内伏,热深厥亦深的意思。 <医宗金鉴>认为:“脉滑而厥,滑为阳脉,里热可知,是热厥也。”尤在泾提出,脉微而厥为阴邪伤中,寒在里;脉滑而厥,阳邪所伤,热在里。从临床实际来看,热厥四肢虽冷,而胸腹扪之灼手,或见扬手掷脚,恶寒口渴,烦躁不宁,甚或神昏谵语,小便赤涩,目合而赤脉灌睛,脉沉滑实有力,舌黄苔燥,或舌焦黑甚起刺等症,故用白虎汤达热出表,使之热去厥回。但应注意,临床上出现热厥,多属病深日久,因热邪内伏,亦可见腹满拒按,不大便等里热结实证,则当用承气攻下腑实,釜底抽薪,泄热以治厥。故不能拘泥于用白虎汤的成规。总之,热厥的热是本,厥是标,热是病机的着眼点,厥是外候假象,即可谓真热假寒,应当细辨。此外,还必须指出,临床上小儿高热,虽病不久,亦可出现“脉滑而厥”的热厥证,如小儿肺炎,热邪聚肺,气粗喘息,但手足厥寒,指纹青紫而滞,亦属于厥证,治当清热宜肺,达热外出,其厥自复。他如急性菌痢、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等急性传染性疾病,均可出现热厥,当明确辨证,因证施治。

三、水厥

因水致厥,是水邪内停,阳气被遏,所以四肢厥冷。论中有”厥而心悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥……”由于水气内停心下,水气凌心,以致心悸。与<金匮要略>”水停心下,甚者则悸”,和伤寒太阳病篇”饮水多者,心不必悸”等合看,水厥是属水液不布,必停蓄心下,阻遏胸阳,故而心悸。因而可以认为,水厥是厥由水致。心悸原于水厥,二者互为因果。仲景用茯苓甘草汤,以桂枝、甘草温通心阳,茯苓甘淡利水,生姜辛以散水,水去厥回,治水即所以治厥。但从全论的水气病来看,本证虽因水而厥,其病因病机,又与水饮、痰厥密切相关,应互文见义。临床上水饮停聚,痰阻胸阳,亦可见心悸、头眩、背恶寒、肢厥等症,用苓桂术甘汤合二陈汤调治,亦不失其治水之意。

四、痰厥

痰厥是有形之痰,壅聚于胸膈,郁遏阳气,不得外达以至作厥。<伤寒论>说:”病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散”。此即论痰厥的证治。<医宗金鉴>对本证提出了脉证的鉴别,认为手足厥冷,脉微细者是虚寒,当温补治之,今脉紧劲,为寒实,是宜温吐。这种以脉论证的鉴别方法,可供临床参考。不过,还应将水厥与痰饮的特征,详细审证以资区别,不能随意吐之。如李士材治秦景明素有痰饮案,先用补益,后用涌吐,竟七补七涌,痰之窠囊始尽,继之以六君、八味竣功。这样补其虚,涌其实,使攻补各建其功。临床上用吐法者甚少,虽然说痰饮壅阻胸膈,因其高者可以越之,是因势利导的权宜大法,然此法毕竟攻伐伤正,尤以损伤胃气为甚,故具体运用必须十分慎重。

五、气厥

气厥是阳气郁结于里,不能通达四肢,所以逆冷。<伤寒论>说:  “少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”本条虽冠以少阴病,但实际病机是阳郁不伸,气机不宣。且条文中未有恶寒、脉微细、神疲嗜睡等阳虚里寒证。而是因其有四逆,井举诸或然证以示鉴别,故不能误认为少阴虚寒证。李士材认为:“此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是以逆冷.”<医宗金鉴>亦提出:“四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,惟宜疏畅其阳,故用四逆散主之。”李氏之见,《金鉴》所云,足以看出本证的特点。证之临床,其脉多弦而兼数.四逆散方是肝脾同治方,不仅阳郁肢厥可治,用于气机阻滞,肝脾不和的腹痛,诸如胃窦炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、肝炎等,以四逆散加味,每能获效。

六、血厥  

血厥是寒凝血滞而厥。伤寒有手足厥寒,脉细欲绝,用当归四逆汤例,,本证只是手足厥冷、脉形细小两症,它既不同于阳微阴盛的四逆汤证的寒厥,亦不同于热深厥深的白虎汤证之热厥,而是属于血虚寒滞作厥。其辨证要点是,脉细欲绝,细为血少,由于血虚寒滞,不能荣于脉中,四肢失于血的温养,故手足厥寒.临床常见的冻疮、脱疽、痛经,属于本证范围。实践证明,凡此类病者,又多平素血虚,复感外寒之邪,气血被寒邪所遏,血行不畅而罹患本病。故用当归四逆汤散寒行滞,温通血脉。血为肝所藏,血虚则肝寒,肝寒则血滞,故王晋三说:”本方寓有治肝四法,如桂枝之辛以温肝阳,细辛之辛以通肝阴,当归之辛以补肝,甘枣之甘以缓肝,白芍之酸以泻肝,复以通草,利阴阳之气,开厥阴之络。”此说对当归四逆汤之剖析,可谓尽善。但必须指出的是,柯韵伯认为,本证应以四逆汤加当归,井谓既名四逆,岂能无姜、附。此说是不无疑议的。因为本证的手足厥冷主要责之于血虚寒郁,与阴寒内盛阳气虚衰的厥逆,其病机病因绝然不同,不能相提并论。进而言之,本证在原文中明确指出,内有久寒者,用当归四逆加吴茱萸生姜汤,尚且不用姜、附,恐其燥劫阴气,变生津涸液亡之证,只取吴茱萸从上达下,生姜从内达外,再以清酒和之,以期阴阳自和,四逆得温。所以,柯氏对本证的注释,笔者深感疑惑,实不可从。

七、蛔厥

蛔厥是因蛔虫动扰而致厥。一般情况下,蛔虫寄生体内,人体温度衡定,虫不动扰。若因内在环境不适,蛔上入膈而烦,或闻食臭而出,其人当吐蛔,所以吐蛔是蛔厥的临床标志之一。其病机要点是:上热下寒,寒热夹杂。故有消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。主方乌梅丸,是一个苦酸辛寒热并用的复方。尤在泾说:“蛔得甘则动,得苦则安”,“蛔闻酸则静,得辛热则止,故以乌梅之酸,连柏之苦,姜辛归附椒桂之辛,以安蛔温脏而止其厥逆。”本方功效在于调和寒热,借其苦酸辛的寒热复合性能,起到安蛔定痛的作用。蛔既伏,厥自回。实践证明,乌梅丸驱蛔的效果并不明显,故程郊倩说:“名曰安蛔,实是安胃,故又主久利。”这町说是经验之谈。临床用于治蛔厥,俟其蛔静厥回,还须继以驱蛔。用于胃肠道疾患,出现寒热夹杂的病机,其效多验。

八、脏厥

脏厥是指内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。所谓“脏厥”,具体是指何脏?对此历来的注释家说法不一。喻嘉言认为,脏厥者,正指肾而言。柯韵伯认为急灸厥阴以救之,言外之意是指肝寒。他还指出,肤冷不烦而躁,是纯阴无阳,因脏寒而厥,不治之症。如果以柯氏的论述前后互参,明显是先有肝寒,而后才是肾寒。再结合本论“手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”的胃虚肝寒而逆冷之证,互相印证,那么,脏厥可以从两者来推论,一是肝寒及胃,手足厥冷,烦躁欲死,这是肝寒而致的脏厥,可用吴茱萸汤温肝散寒而止厥。一是肾虚阳衰,躁无暂安,是真阳浮越,阴盛格阳,当用通脉四逆加猪胆汁,回阳教逆而扶危于顷刻。从临床实践来看,前者肝寒犯胃,手足逆冷,多有干呕、吐涎沫等胃气上逆之证,虽手足冷,但不至于冷过肘膝而呈厥逆.其烦躁多因干呕、吐涎沫的苦楚而感不安,故只需温肝散寒即可;后者肾阳虚衰,手足厥冷,多有吐利、汗出(特别是鼻尖上出现汗珠)等心肾阳衰之证,其手足厥冷多过肘膝,烦躁则伴有无意识的动扰,故应大剂参附破阴救逆以回阳。应当细辨,不可有失。此外,脏厥与寒厥两者又有内在联系,其病因病机、治疗大法,又有不可分割之处,应当彼此参酌,在同中求异。

总之,伤寒厥证,涉及病种多,病机复杂,变化速疾,应结合其他兼证,仔细审辨,务求立法遣方恰到好处,不然则后患无穷,难得化险为夷,以竞全功。

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