小切口修复跟腱的两种技术
1997年Ma和 Griffith报道了经皮修复急性跟腱损伤。该方法是经皮在跟腱腱鞘外穿过缝线。虽然他们的临床结果相当好，但是他们发现早期的许多手术患者存在腓肠神经损伤、神经卡压和跟腱再断裂。一篇发表于2001年的随机对照研究表明微创跟腱断裂修复术的并发症包括伤口挛缩、粘连、再断裂和腓肠神经感觉异常。2002年，Assal等报道采用小切口并使用一种新型一次性夹具在跟腱腱鞘内缝合修复跟腱。这些病例中除了3例早期再断裂，均未出现感染及伤口并发症，也未出现腓肠神经损伤的情况。
对于急性跟腱断裂最恰当治疗的争论在于非手术治疗、常规切开修复手术或者是近期流行起来的小切口微创技术。Kham在2005年做了一项META分析，其中包括了12项临床研究和超过800例病例。虽然常规切开修复组的总体并发症发生率较高，但发生跟腱再断裂的风险较低，而微创组的总体并发症发生率比常规切开修复组更低“。Cetti在1997年做了一项关于手术和非手术治疗的随机对照研究，发现两组间在再断裂发生率上有显著性差异。2010年 Chiodo等＂发表了AAOS临床指南委员会的结论，指出非手术治疗有较低并发症发生率，并且较好的证据表明在伤口和总体并发症发生率方面微创手术较切开手术具有优势。
近期发表的文章表明非手术治疗与手术治疗在再断裂风险上没有显著差异，但手术组的临床效果似乎更佳。再断裂率没有统计学差别，可能与研究还比较局限有关。非手术治疗存在的最大问题在于不能早期活动及负重。
最近的文献从修复强度方面对比了微创手术和常规切开手术。微创手术相对于常规切开手术在强度和负重等方面具有明显的优势。两者在再断裂的发生率上没有明显差异。
适应证
跟腱断裂的手术目的是恢复肌肉肌腱的完整性、恢复跟腱的强度并降低再断裂的发生率。同时需避免手术并发症。微创手术需考虑患者的年龄、内科并发症，以及他们的体育运动或休闲活动的运动量。这项技术的适应证主要为急性韧带中段断裂。禁忌证为跟腱近端断裂、止点断裂、撕脱骨折或者亚急性损伤（损伤后超过2～3周）。
患者体位
患者取俯卧位，行全身麻醉附加胭窝明处神经阻滞麻醉，可在胭窝处留置导管用上于术后镇痛。大腿扎止血带并给予适当的压力。
手术入路
在跟腱断裂的平面做横行或者纵向切口。横行切口能更好地抓住跟腱边缘并更容易放置跟腱笼。这个入路的潜在风险就的是一旦需要改行切开手术则需做成S形切口，虽然我们很少有必要改变术式。
分离腱周组织，用Alil针抓住近端肌腱（图4－1），准确地向近端插入跟腱笼并抓住肌腱（图4－2）。通过跟腱笼导向器上有编号的孔按顺序穿过缝线。最重要是在穿过缝线的时候需要手法将肌腱向下方推挤以保证缝线能穿过肌腱最宽厚的部位从而获得最大的把持力。值得注意的是，应避免撬动已插入的跟腱笼，因为这样会导致两个带线环的缝线在斜向缝合时无法通过跟腱笼内臂的瞄准孔。通过带线环的缝线可以进行锁边缝合从而加强缝合的强度及对肌腱的抓持力（图4－3A、B）。穿过第3根横行的缝线。我们可以采用同样的技术进行第2次锁边缝合，但我们发现这不是必需的。将跟腱笼从伤口内拔出，将缝线留在腱鞘内（图4－4A、B，图4－5）。每条缝线都需要检査其把持力。如果有缝线从跟腱中被拉出，将重复上面的步骤将缝线重新放置。运用同样的方法放置远端的缝线。
在足跖屈位将缝线打结。打结的顺序根据医生的喜好（图4－6A、B，图4－7）。仔细缝合腱膜及腱周组织，常规缝合皮肤。覆盖敷料后将患足用夹板固定于跖屈位。
并发症
该手术可能出现的并发症与其他修复跟腱断裂的手术一样。包括感染、伤口愈合问题、神经损伤或感觉异常以及跟腱再断裂。
康复方案
患者需用夹板固定于跖屈位2周。2周后拆除缝线并用石膏或跟腱靴固定于跖屈10°位。术后4周可恢复中立位并完全负重。术后4～6周开始在理疗师的指导下进行功能锻炼。8－10周时可去除跟腱靴。12周开始可慢跑锻炼但不能剧烈运动，直到术后4个月。术后6个月后能完全充分地进行锻炼。
结果
回顾分析在我院运用该技术治疗的28名患者，随访时间均超过6个月。平均随访时间为10.8个月（7.0－15.8个月）。12位患者随访了6个月，16位患者随访了1年。其中26位男性，2位女性。平均年龄41.3岁（27－52岁）。平均 AOFAS评分为94.6分（86－100分）。未出现跟腱再断裂。未出现有症状的腓肠神经损伤。未出现切口裂开的并发症。1位患者于术后出现浅表的无菌性缝线反应，在术后5个月取出缝线。
适应证
该微创手术（德累斯顿技术）的适应证包括受伤10d之内的急性跟腱断裂，断裂位置距离跟骨上跟腱止点2～8cm处。应用该技术最大化的时间区间是伤后10d之内，其理论依据是在断裂处形成的血肿会阻碍跟腱断端正确的对合。术前常规超声检查以判断断裂的位置及是否存在血肿。常规周围感觉检査是为了排除术前腓肠神经损伤。
技术操作
患者在区域阻滞麻醉下取俯卧位，并将双下肢置于术野区。无须使用止血带。该技术最初被 Amlang和 Zwipp所描述。在跟腱近侧断端上方3cm处取一长约2cm内图侧纵向切口（图4－8）。切开浅筋膜但不用打开腱周膜，分离浅筋膜和腱周膜之间的间隙（图4－9）。向这个间隙内插入德累斯顿装置至跟骨，在跟腱侧2侧各放置1个该装置。该装置可用于将2－0高分子缝线穿过断裂跟腱的远端部分（图4－10）。将第2套装置通过皮肤切口插入近端1cm处（图4－11A）。拉紧两条缝线，观察能否使踝关节跖屈（图4－11B）。然后通过手术切口直视下将缝线穿过近端的跟腱。用十字交叉的连续缝合方式将腱周组织及跟腱缝为一层，确保踝关节跖屈5°（图4－12）。筋膜及皮下组织用4-0可吸收编织缝线缝合，用4-0可吸收单丝缝线缝合皮肤。
康复
踝关节用跟腱靴保护，固定于跖屈位2周，不允许负重。2周后在患者可耐受的情况下使用助行器或拐杖负重。第3周可在足靴保护下逐渐完全负重并开始物理治疗。第6周后去除足靴并逐渐恢复日常活动。手术12周后允许较剧烈运动。
结果
从2007年5月到2010年10月，回顾性分析21位因急性跟腱断裂而手术的患者。所有患者均为男性，平均年龄为43岁（35～49岁），平均随访24个月，最短的随访时间为12个月，满意率为100％（ Kenneth－Johnson评分），没有疼痛或者日常活动受限。AOFAS评分为99.2分（90～100分），虽然3位患者出现踝关节轻度不稳。平均34d恢复日常活动，平均18.6周恢复正常运动。
未出现软组织并发症（如软组织感染、伤口裂开、瘢痕粘连等）。该组病例中也未出现跟腱再断裂及腓肠神经损伤。踝关节活动度与健侧相比没有丢失。
对这些患者做等速运动测试。在每秒60°或120°测量的峰值跖屈扭矩或总功患侧和健侧之间的差异没有统计学意义。
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