刘渡舟：抓主证用经方的一些体会
《伤寒论》所载的一百一十三方(缺禹余粮一方)，为后世采用汤液治病广开了途径，被后人称之为经方。
为什么称为经方的说法很多，简而言之，主要是因为它具有组方严密，用药少而精，疗效迅速等特点。用经方治病，除宿疾大症以外，一般地说，服一、二剂便可收到明显的疗效，所以清人陈修园在《长沙方歌括·劝读》中曾说：“经方效如桴鼓……。”
我个人在临床上的体会是：使用经方，必须抓住主证。
张仲景撰写的《伤寒杂病论》，客观地总结了六经辨证的规律，在每一经中他又详细地确定了主证、兼证、变证和挟杂证的不同证侯，示人临床辨证应先抓主证。主证是纲，纲举目张，抓住主证，对兼证、变证、挟杂证等，自然地也就迎刃而解了。
什么是主证?
主证是指决定全局而占主导地位的证侯而言。以太阳病中风证的桂枝汤为例：其主证是以发热，汗出，恶风为主；伤寒证的麻黄汤是以恶寒，无汗，身痛为主证；少阳证的柴胡汤是以口苦，喜呕，胸胁苦满为主证。这是有关方证中的主证。此外，还有六经为病的提纲主证，如太阳病的脉浮和头项强痛而恶寒；少阴病的脉微细和但欲寐等，也都属于主证范围。
主证是第一位的，它们都反映了疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，因此，对主证要抓而不放，“擒贼先擒王”。只有抓住了主攻的堡垒，才能有效地战胜病魔。但是，如果我们只抓主证，而置兼证于不顾，就不可能随证应变，也不会把疾病制服。因此，既要抓主证又要顾兼证。主证反映病之常，兼证反映病之变，知常而达变，方符合辨证之法。那么，什么是兼证?举例来说，桂枝汤的主证，如果又出现了气喘或项背强几几，这便是桂枝汤的兼证。
主证和兼证是随六经为病而出现的，它的来龙去脉比较清晰，针对性比较集中而又有规律可循。至于变证和挟杂证则不然，它们不受六经的范围所限制，灵活多变。从表面上看，好象也是从伤寒演变而来，但实际上是仲景抛开伤寒而论杂病的一种方法。
什么是变证?
变证指的是太阳病，或者是少阳病，由于医生的误治，使原有的主证面目全非，此时不能以正证名之，就叫做变证。以太阳病为例：如在治疗中经过或汗、或吐、或下、或温针等种种方法，由于治疗的差错，此时原有的表证已不复存在，产生了另一些新的病证，这些新病与兼证丝毫无关，所以不叫兼证，而叫做变证。
变证由误治而来，是张仲景在伤寒中论杂病的一种方法。为此，对变证也要从辨证出发施治，切不得拘泥于误治而缚住手脚。变证大半是脱离了伤寒，而已属于杂病之范畴。
什么是挟杂证呢?
如在伤寒发病中，挟虚的有小建中汤证、炙甘草汤证，挟实的有大承气汤治宿食，抵当汤之治病血等。总之，由于人的体质不同，所以感邪虽一，发病则殊。因此，在临床上我们不能只在外感上求原因，还必须从内因上找根据。
只有弄清了什么是主证、兼证、变证和挟杂证，以及它们之间的关系，才能更好地抓住主证。
01
芍药甘草汤证
有一次我治一位姓贾的男性患者，年有53岁。患者左腿肚子经常转筋，转筋时腿肚子聚起一个硬包，腿不能伸直。同时，大脚趾向足心方向抽缩疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红少苔。证为血不养筋，筋脉绌急所致。乃用：白芍24克，炙甘草12克，连服四剂，而获痊愈。
《伤寒论》第29条说：“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。本案“脚挛急”是芍药甘草汤的主证，而脉弦、舌红又与其证相应，故用之立即见效。
02
黄连阿胶汤证
其一：有一位姓陈的女青年，25岁，未婚。月经淋漓不止，已有数月。面色发黄，气色不佳，西医检查：血小板减至52，000，其父母忧之，请余为之诊治。切其六脉滑数，舌色红又以舌尖突出。乃问其睡眠，则称心烦难寐，若偶尔得眠，又乱梦纷纭，反增疲倦。索其前服之方，率多温补与固涩之品，亦无效可言。
细究其证，参以舌脉，实为心火上炎，无水以制，故心烦少寐而难眠；心主血脉，火盛则使血不循经，而月经淋漓不止。夫心火之不降，而由于肾水之不升，水火不济，为本证之因。遂用：黄连10克，黄芩6克，白芍10克，阿胶10克，鸡子黄两枚。
此方共服五剂而月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加。照方又服三剂，血小板升至13万之多，其病寻愈。
按：《伤寒论》第308条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”说明“心中烦，不得卧”为黄连阿胶汤的主证，而脉滑数与舌尖红绛又与其证相符合，故用后不但心烦失眠得效，而崩漏亦随之而愈。
其二，赵生之父，年49岁，因患肝炎病来京诊治。患者最感苦恼的是口中太干，无津液分泌，舌体缺乏滋润，板硬而捲伸不利，言语亦为之不便。其脉沉弦，舌红而苔薄黄。初诊用益胃汤无效，继用白虎加人参汤效亦不显。此证从证候上讲，属阴虚津少似无可疑，然又不效，殊为困惑不解。继问其起居详况，答称夜间睡眠不佳，心烦殊甚，失眠之后而口干则重。于是改用黄连阿胶汤，给三剂即夜间得睡，而口腔之干得滋。
按：此证为心火不解，而肾水不能上升。第一、二次用药未抓住主证故无效。第三次诊抓住心烦、睡眠不佳与舌红的特点，用黄连阿胶汤取效而如此之捷。
03
猪苓汤证
崔某，女，35岁。因产后患腹泻，误以为虚，屡进温补，并无实效。切其脉沉而略滑，视其舌色红绛，而苔薄黄。初诊以其下利而又口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤不甚效。一日又来诊治，自述：睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，小便不利，大便每日三、四次，无红白粘液与里急后重，以及口渴欲饮等。我听了以后，思之良久，乃恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。今主证已见，治当无疑。
遂处方：猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，滑石10克，阿胶10克。
服五剂而小便利，腹泻止，诸证悉蠲，以上说明，凡是抓住主证而使用经方，多能收效。然此事亦非易易，往往经过碰壁之后，方始发现主证、修改治法，而转败为胜。可见，要更深入学习前人的系统理论，不断总结自己的临床经验，才能得心应手，达到“古为今用”的目的。
《伤寒杂病论》后又分为《伤寒论》和《金匮要略》两部书。
经方根据组成和功效可以分为14类，包括桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、泻心汤类、白虎汤类、承气汤类、陷胸汤类、抵当汤类、五苓散类、苓桂剂类、四逆汤类、理中汤类、附子汤类等。
经方治疗现代疾病：如用小柴胡汤治疗慢性粒细胞性白血病、用小建中汤治疗骨髓纤维化、用泻心汤加安宫牛黄丸治疗颅内出血后失忆症、用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症等，效果都很显著。
如麻杏止咳片是麻杏石甘汤原方，桂芍镇痫片是柴胡桂枝汤原方，寒喘丸即射干麻黄汤，黄芪健胃膏即黄芪建中汤，一清胶囊和三黄片是大黄黄芩黄连泻心汤原方，归羊冲剂即当归生姜羊肉汤的药物，健肝乐颗粒即芍药甘草汤。
清肺止咳口服液以麻杏石甘汤为基本方，表虚感冒颗粒即桂枝加葛根汤加杏仁，桂龙咳喘宁胶囊是桂枝加龙骨牡蛎汤合小陷胸汤药物再加杏仁，茵栀黄口服液是茵陈蒿汤去大黄加黄芩、银花。
有些病症，应用经方治疗的效果特别好。比如亚健康状态、睡眠障碍、不良情绪、胃肠功能紊乱、慢性咽炎、某些老年病和女性的疾病等等。
健康是指生理、心理和社会适应三方面全部良好的一种状况，而不仅仅是指没有生病或者体质健壮。根据这一定义，WHO进行了一项全球性调查。结果表明，全世界真正健康的人仅占5％，经医生检查诊断确有疾病的人占20％。其余75％的人处于健康和患病之间的过渡状态，这就是亚健康状态。
经方中，如桂枝汤、四逆汤、桂枝人参汤、甘姜苓术汤、薯蓣丸、肾气丸等，都可以用于调整亚健康状态的调治。其中，桂枝汤是调整亚健康状态的主方。
桂枝汤主要适用于体质虚弱、抵抗力下降，又感受风寒的人；对于大病之后、产后体质虚弱者，也有良好的效果。
桂枝汤可以用于治疗几十种病症：如不明原因的低热、多汗症、胃肠功能紊乱、妊娠呕吐、虚性便秘、频发性室性早搏、多发性动脉炎、面神经麻痹、偏头痛、植物神经功能紊乱、过敏性紫癜、过敏性鼻炎、寒冷性多形红斑、湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冻疮、产后发热、阑尾炎、大动脉炎、睾丸炎等。
桂枝汤组成：桂枝15克，生白芍15克，炙甘草10克，生姜15克，大枣6枚。煎服法：用水七升，微火煮取三升；去滓，适寒温，服一升。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
桂枝汤的4种禁忌症：表实无汗，表寒里热，不汗出而烦躁，温病初起，见发热口渴，咽喉疼痛，阴虚火旺者忌用。
不良情绪多见于青少年。是指一个人对客观刺激进行反映之后所产生的过度体验。包括焦虑、紧张、愤怒、沮丧、悲伤、痛苦、难过、不快、忧郁、郁闷等，都属于不良情绪。
不良情绪原因：①生活环境不协调②过度的情感刺激③工作学习压力过大④生活作息不规律⑤亚健康状态⑥其他因素
用经方调治不良情绪：①正当宣泄：苦闷时，与亲友聊天倾诉，化解苦衷。②适当控制：不要在火头上做冲动之事。通过听音乐、读书，来化解和转移苦闷不满。③及时察觉：在不良情绪产生前，应及时察觉，想想后果，及时扫除不良情绪的爆发。④充实内心：通过体育锻炼、培养兴趣爱好、运动、旅游、读书、做慈善等，充实自己的生活，使自己的内心变得强大。
治疗不良情绪的经方有①四逆散②栀子豉汤③百合地黄汤④甘麦大枣汤⑤桂枝加桂汤
四逆散方：炙甘草15克，炒枳实15克，柴胡15克，生白芍15克。水煎服。
栀子豉汤：焦栀子15克，香豆豉15克。以水800毫升，先煮栀子得500毫升；内豉，煮取300毫升，去滓，分为二服。温进150毫升，得吐者，止后服。 禁忌症：怕冷、手脚冰凉、大便溏薄的虚寒型失眠不能用。
百合地黄汤：百合30克，生地30克。水煎取汁500毫升，每次25毫升，分两次服用。中病，勿更取。大便当如漆。
百合地黄汤适应人群：①精神、饮食、行动异于常人：沉默少言，欲睡不能眠，欲行不能走，饮食不能吃，寒热似有似无，精神恍惚心烦，或自言自语，口苦，尿赤。舌红，脉微数。②更年期阴虚失眠。③抑郁性精神病，证属于心肺阴虚者。
甘麦大枣汤：炙甘草15克，陈小麦40克，大枣十枚。用水1200毫升，煮取600毫升，温分三服。
适应症：①更年期妇女，以失眠、多汗、身体虚弱者。②女士以精神恍惚、常悲伤欲哭不能自主、睡眠不实、言行失常、哈欠频作者。注意：重症患者，建议到神经内科或医学心理科进行检测，明确诊断。
睡眠障碍，是指睡眠—觉醒过程中表现出来的各种功能障碍。主要表现为睡眠质量下降。
失眠类型：1失眠2过度嗜睡3睡眠呼吸障碍：睡眠行为异常（1睡眠行走（梦游）2睡眠惊恐（梦魇）3不宁腿综合征
许多经方都能调整睡眠障碍，如桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤、半夏秫米汤、栀子豉汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、白虎汤、桃核承气汤、下瘀血汤、调胃承气汤、泻心汤、四逆散、四逆汤等。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝30克，炙甘草15克，生龙骨30克，生牡蛎30克。
应用要点：胃寒怕冷，心悸喜按，手脚冰凉的虚寒性失眠；对于梦游、梦魇属于阳虚者，也可以使用；桂枝量要大；温服，忌食生冷；午饭后、睡觉前1小时服药。
酸枣仁汤：炒酸枣仁45克，甘草5克，知母10克，茯苓10克，川芎10克。用水1600毫升，煮酸枣仁，得1200毫升，加其他药，煮取900毫升，分温三服。午饭后、睡觉前1小时服用。
应用要点：患者虚弱不眠，心烦不安，舌苔不厚，大便不溏。酸枣仁用量要大。可以生熟各半。严格按照原书煎法。午饭后、睡觉前1小时服用。症状轻浅者，可以服用酸枣饮料。也可用酸枣仁粥食疗。
胃肠道疾病分为一般炎症性胃肠道疾病（急性胃炎、慢性胃炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、急性阑尾炎、慢性阑尾炎）、消化性溃疡、胃肠道肿瘤（胃癌、食道癌、大肠癌）、消化道出血、肠易激综合症、细菌性痢疾、肠梗阻等。
胃肠道疾病的主要症状包括食欲不振、嗳气、胃胀、烧心、泛酸、恶心呕吐、胃痛、腹痛、腹泻、便秘、呕血便血等。医生常根据这些症状初步判定是否属于胃肠道疾病，也是中医辨证论治、判断预后的重要依据。
能够调治胃肠道疾病的经方非常多。如桂枝汤、葛根汤、葛根芩连汤、黄芩汤、小建中汤、大建中汤、理中汤、大小承气汤、调胃承气汤、麻仁丸、白头翁汤、四逆汤、四逆散、桃花汤乌梅丸等等。
小建中汤：现代用法：桂枝15克，炙甘草10克，大枣6枚（擘），生白芍30克，生姜15克，饴糖45克。用水1400毫升，煮取600毫升，去滓；加入饴糖，再用小火消解，温服200毫升，一天三服。适应人群：本方温中补虚，和里缓急，主治中焦虚寒，肝脾不和证。证见：腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。
常用于：胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和者。禁忌症：呕吐，中满者不宜使用；阴虚火旺者忌用
大建中汤：花椒6克，干姜24克，人参12克，饴糖45克。用水800毫升，煮取400毫升，去滓；加入饴糖，微火煎溶化，取300毫升，分二次温服，每次相隔约一小时。药后可饮粥适量。当天流质饮食，注意温覆保暖。
适应人群：本方温中补虚，降逆止痛。主治脾胃虚寒，心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近。
现在用于各种原因的寒性腹痛和呕吐，腹中痛，甚则有块，伴有呕吐酸水。蛔虫症及蛔虫性肠梗阻。用药症：实热内结、湿热积滞、阴虚血热等腹痛忌用。
应用要点：胃寒怕冷，心悸喜按，手脚冰凉的虚寒性失眠；对于梦游、梦魇属于阳虚者，也可以使用；桂枝量要大；温服，忌食生冷；午饭后、睡觉前1小时服药。
酸枣仁汤：炒酸枣仁45克，甘草5克，知母10克，茯苓10克，川芎10克。用水1600毫升，煮酸枣仁，得1200毫升，加其他药，煮取900毫升，分温三服。午饭后、睡觉前1小时服用。
应用要点：患者虚弱不眠，心烦不安，舌苔不厚，大便不溏。酸枣仁用量要大。可以生熟各半。严格按照原书煎法。午饭后、睡觉前1小时服用。症状轻浅者，可以服用酸枣饮料。也可用酸枣仁粥食疗。
老年病的病理特点：肾精亏虚，血脉不通
老年人的病证特点：①多病丛生②久病入络③情志失调④虚实夹杂
老年病的中医调治策略：①解决主要痛苦②重视身心并调③强调带病延年④维护基本生理
适合老年人的三个经方：①甘草干姜汤②芍药甘草汤③肾气丸
甘草干姜汤：炙甘草20g，干姜10g。功效：温复阳气。
主治：脾胃阳虚，胃脘痛，吐酸，怕冷，肠鸣腹泄，手足不温，口淡不渴；老年虚弱尿频，下半身冷，咳唾痰稀，眩晕，短气；禁忌：怕热而口干舌燥者禁用。注意：及时查明原因。
芍药甘草汤：生白芍30克，炙甘草15克。7副，水煎30分钟，日服两次。
影响美容的主要因素：面黄，有痤疮，有斑，面浮、有眼袋，肥胖，口臭，便秘，情绪急躁，痛经。
一张美容养颜的经典名方：当归9克，生白芍30克，茯苓15克，炒白术15克，泽泻15克，川芎9克。
美容养颜的经典名方功效：疏肝健脾，活血化瘀，健脾利湿。主治：妇人妊娠，肝郁气滞，脾虚湿胜，腹中疠痛。
现用于妇女功能性水肿、慢性盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、妊娠阑尾炎，以及慢性肾炎、肝硬化腹水、脾功能亢进等属脾虚肝郁者。笔者用此方加减治疗：妇女面黄，气色不佳；痤疮暗红，经期明显；面黄有斑，心情不佳；面浮目肿，形体肥胖；口臭便秘，情绪急躁；痛经，经前明显，有血块。
寒者，加桂枝、干姜；热者，加柴胡、黄芩；不良反应：长期服用本方，少数患者可出现口舌生疮、口干咽燥、胃脘不适等不良反应。