王四进老师讲伤寒论（33）
第三十三讲 讲于2015年2月1日
中医不能定病名，同样是水肿，很多原因都能引起。心脏病或胸膜炎中医都说是胸痹，病名比较模糊，造成了人们的误解。中医不定病名也不影响疗效，如果诊断上跟西医接轨了，也可能要更容易使病人理解。第八十七条，“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”。亡血家就是经常有出血的病人，鼻子出血、吐血或者大便经常下血，这样的人阳气都不足。感冒后也不要用麻黄汤强力发汗，要用桂枝汤、桂枝加芍药汤、黄芪建中汤一类的药。如果强发汗、大出血就会身上哆嗦，浑身怕冷，阳气不足了就要加附子了。要用四逆汤去回阳救逆，如果头晕、筋惕肉颤了用真武汤，大汗淋漓用桂枝加附子汤。
第八十八条，“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。四十四”。经常好自汗的人就不能用麻黄汤，再重发汗就伤到心阳了，心里慌慌的就够不着了，心神不定了。尿尿时小肚子会疼，心与小肠相表里，小肠的津液也会伤到。就会影响到小便，禹余粮丸没出方，可能那个方子丢失了。《桂林本伤寒论》有个禹余粮丸，有人说是仲景家传，有人说是后人加上去的。只要是在临床上用的好就行，它有禹余粮四两，人参三两，附子两枚，五味子三合，茯苓三两，干姜三两。还是以补心阳为主，是在茯苓四逆汤基础上加了五味子。
第八十九条，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘”。病人有三阴证的内寒，脾阳和肾阳不足了，在太阳的时候才能发汗。其它五经都是不能发汗的，发汗就是误治了，汗夺了胃中阳气就更冷了，包括肠胃都有了。蛔虫在胃里都嫌冷了，它就往上钻，如果吐出活蛔虫，这个危重病人还有救。吐出的冷死的蛔虫人就没救了，里寒太重就下利清谷了，吃什么拉什么了。先后天的阳气都没了，三阳经用生姜、大枣、炙甘草、粳米保胃气，三阴经里边是保脾肾的阳气。
第九十条，“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆”。表证应该先发汗，有可能是表里同病，没有发汗先去泻大便，这就是治反了。下了之后就会伤到里阳，这种情况先发汗就不算错。本来是个阳明里证，热证非常厉害，开始感冒后老好不了。逐渐转成了大便干、口渴的阳明证，拉出的屎能把肛门撑破，又受风寒有一点表证。心里烦躁是以阳明证为主，我就用白虎承气汤类的清完后，也不咳嗽喘了，大便也痛快了。身上就有点发冷了，再用点解表药就好了。如果没有衡量轻重缓急，本该用下法反而发汗就错了，先下就不错，他告诉你表里同病后治疗的顺序，先解表还是先攻里。
第九十一条，“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。得到伤寒应该先解表，医生用了下法，有可能是太阴虚寒性的便秘。肠胃寒后就不蠕动，五天不大便他也不难受，很多女同志都是这样。不吃泻药大便就不往下走，吃香蕉、喝蜂蜜也不管用，喝多了肚胀也不往下走。舌苔是白色的，不是黄色的，放屁不是太臭，或者不怎么放屁。这种人得用温阳通便，孙思邈的千金温脾汤，里边有干姜、附子、大黄。张仲景《金匮要略》还有个大黄附子细辛汤。泻了以后就吃什么拉什么了，外边疼痛那就还有表证，证明里阳虚外边表邪没有解。再不救就死了，气血生化的源头没了。用了救里的方法了，如果自身阳气恢复出汗了，身体不疼了那就好了。如果大便正常了，但身体还疼，这时如果不把表邪赶出去的话，就又怕入里了。里虚用四逆汤，身体太差不能用麻黄汤了，因为桂枝汤比较温和。
第九十二条，“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。甘草（二两，炙） 干姜（一两半） 附子（一枚，生用，去皮，破八片）。右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两”。头疼发热是太阳表证，脉应该浮反而沉了，就是里阳不足的少阴伤寒。应该用麻附辛或麻附甘，正气抵抗不到表上，风寒直接入里了。所以脉象是沉的，但是用药后还没好，身体还疼就不要管表了，证明他的里阳非常虚了。这时往往就合病太阴了，这时用麻附辛和麻附甘温经散寒就不对了，应该回阳救逆了。
第九十三条，“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之”。太阳病应该先发汗，他先下伤到里阳没治好，他又去发汗伤到表阳。冒就是昏冒、头晕目眩，失去津液太多人就虚脱、昏迷了，你就让他缓一缓。再折腾就出人命了，恢复几天能出汗证明津液阳气回来了，风寒就解了。晕针的病人也是昏冒、休克，脸色惨白，让他躺下喝点红糖水，一身冷汗一出就好了。表气和证明身体里边阴阳自和了，胃气恢复自己出汗了。这时大便还是没有下来，那个下法伤津液太厉害了，就不要用那么强烈的下法了。可以用调胃承气汤，这时就是蔡长福老师说的滋阴不如清肠了，扶阳不如清肠。一个六脉皆沉的小孩，在北京用补阳的药吃了半年也没效，但他有口气，舌苔较腻，脸上大肠经周围有痘痘。证明他的大肠经有热，眼睛下边眼睑是红的，所以有时得舍脉从证。而且肚子不舒服，老觉得胀气憋气，我给他用厚朴七物汤加芒硝，泻完了肚子就舒服了。看病一定要细致，用药后没有成效，需要考虑另一个思路。