新型降糖药恩格列净，一文讲清
在2021年4月19日由中华医学会糖尿病学分会(CDS)组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》强调了一种新上市不久的降糖药的应用，这种药就是SGLT-2抑制剂，也就是钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。
新版指南中提到合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c（糖化血红蛋白）是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。
药店里常见的SGLT-2抑制剂有达格列净、恩格列净、卡格列净。与二甲双胍一样，三者都是处方药，都用于二型糖尿病的治疗。与传统的降糖药相比，SGLT-2抑制剂不作用于胰岛素，有自己独特的特点。
Tip1 SGLT-2抑制剂的降糖原理
钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）通过抑制近端肾小管（SGLT2）的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖作用。
正常成年人生理条件下，每天约有180g葡萄糖被肾小球过滤并被肾小管完全吸收，这时尿液中是检测不到葡萄糖的。当血糖浓度超过11.1mmol/L时，葡萄糖经肾小管进行重吸收，可在尿液中检测到葡萄糖。
Tip2 葡萄糖重吸收过程及SGLT-2i的作用机制
SGLT-2几乎只作用于肾脏中的肾小管部分，重吸收约90%的葡萄糖。SGLT2抑制剂通过抑制肾小管的葡萄糖的重吸收，每天可排出60-80g葡萄糖，从而降低血糖水平，减少脂肪组织的形成，在6个月内可以使患者体重减少2-4kg，还可使2型糖尿病患者患者的糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.5%-1.0%。
Tip3 SGLT-2抑制剂的其它作用
SGLT-2抑制剂是目前新型的降糖药，具有独特的不依赖于胰岛素分泌的降糖途径，现有的临床研究显示，SGLT-2抑制剂不论单独用药还是联合用药，都具有非常确凿、有效的降血糖效果。2015年，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会均推荐SGLT-2抑制剂为2型糖尿病的二、三线用药，且可与二甲双胍或其他降糖药联合使用。在《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，也特别强调了SGLT-2抑制剂的应用。
2017年5月，中国首个SGLT2抑制剂达格列净（安达唐）正式上市，用于治疗2型糖尿病。临床试验数据显示，与对照组相比，试验组患者分别应用达格列净5mg/天和10mg/天，治疗24周后，糖化血红蛋白和空腹血糖、餐后血糖、血糖控制达标率及体重指标均发生显著变化。研究结果显示，达格列净总体安全性良好。
在其他试验中，与安慰剂相比，达格列净还将糖尿病患者心衰住院或死亡复合风险显著降低17%，作用效果十分明显。
对糖尿病患者而言，最可怕的不是糖尿病本身，而是各种严重的并发症，包括心血管疾病、尿毒症、糖尿病足等。大量的临床研究证实，SGLT-2抑制剂可以给糖尿病患者带来心血管和肾脏的双重获益。因此，最新的欧洲糖尿病指南推荐合并心血管疾病的糖尿病患者首选SGLT2抑制剂。此外，“净净”们还可以给患者的身体状况带来全面的改善，包括体重减轻、血压降低、血脂改善等。
SGLT-2抑制剂对体重的影响：现有的大量研究还显示，SGLT-2抑制剂在有效降糖的同时，还可有效减轻体重（传统的胰岛素、促胰岛素分泌的格列系列类药物会增加糖尿病患者的体重）。
SGLT-2抑制剂对血压的影响：有人使用氢氯噻嗪作为对比，对恩格列净的降压效果进行了研究，发现恩格列净不仅能有效降低血糖水平，还有着与氢氯噻嗪相当的降压效果，据推测恩格列净的降压效果可能源自渗透性利尿作用。
SGLT-2抑制剂的心血管获益：一项前瞻性临床试验共纳入7000例心血管高危的2型糖尿病患者，在平均跟踪3.1年后，结果显示，给予标准治疗——每日10mg或25mg的SGLT-2抑制剂恩格列净，可明显降低患者的心血管病风险(主要包括降低非致死性心肌梗死、心血管死亡和非致死性卒中的发生风险)。这也是首个在心血管结局研究中被证实具有降低心血管疾病风险的降糖药。
SGLT-2抑制剂的肾保护作用：由于SGLT-2抑制剂主要是通过肾脏发挥其在血糖稳态调节的作用，因此其肾脏安全性的问题一直备受关注。研究发现，SGLT-2抑制剂不仅能有效控制2型糖尿病患者的血糖水平，而且对于轻、中度肾功能不全的患者还有潜在的肾脏功能保护作用。
Tip4 用药相关信息
1.达格列净
适应症：配合饮食控制和运动，改善2型糖尿病患者的血糖控制。
用法用量：①推荐起始剂量为5mg，每日1次，晨服，不受饮食限制。
②对于需要加强血糖控制且耐受5mg者，可增至10mg，每日1次。
不良反应：可见低血压、酮症酸中毒、急性肾损害及肾功能不全、尿路感染及肾盂肾炎、生殖器真菌感染、低密度脂蛋白胆固醇增高。
2.卡格列净
适应症：配合饮食控制和运动，改善2型糖尿病患者的血糖控制。
用法用量：口服，推荐剂量100mg，每日早餐前晨服1次。
注意事项：
①卡格列净可引起高钾血症。
②骨折风险增高，最早可发生于开始治疗后第12周，治疗前应评估骨折风险。
③伴有心血管疾病或心血管疾病风险的2型糖尿病患者服用本品有一定的截肢风险，如使用本品时应密切关注，如有下肢感染或溃疡，立即停药。
3.恩格列净
适应症：首个可以减少糖尿病患者的心血管事件风险的口服降糖药。①配合饮食控制和运动，改善2型糖尿病患者的血糖控制。②降低2型糖尿病合并心血管疾病风险。
用法用量：口服，10mg，晨服。耐受者可调整剂量至25mg。可以在进食后或空腹时给予。
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