董小姐专栏：用对药，你也可以30年不得并发症
2017.5.15 周一
四月二十 丁酉年
宜行走
我总是惊讶地发现，我不假思索地上路，因为出发的感觉太好了。世界突然充满了可能性。
——《在路上》
好听的音乐能降糖
机缘巧合，遇见一位齐大爷。
齐大爷原本是位医生，40岁确诊2型糖尿病，现在已经70多岁。他得意洋洋的给我看他的生化指标，糖化6.4%，肝肾功能均在正常值范围内，30多年来保持着并发症零记录。
我向齐大爷讨教秘诀，他乐呵呵的说，用对药、用活药。
他一天打5次胰岛素，至少测4次血糖，每一餐的胰岛素用量都根据餐前血糖、摄入能量来估算。而最重要的是，齐大爷深知每种胰岛素的起效时间、作用方式、特征，会选取最适合自己当下血糖的胰岛素。
我觉得齐大爷如同实验室里的科学家，担当了一个“人工智能胰腺”的角色，顿时敬佩不已。
我们常羡慕别的糖友，血糖控制好，没有并发症，总希望有一口气吃成控糖高手的武林秘诀，或者说总觉得他们有独门配方的“神药”。但现实是，“神药”并不存在，武林秘诀也是靠一项项基本功堆砌而成的。而有一项基本功，对于每个糖友来说都很重要。
你知道敌人是谁，你手里有武器，但你不知道怎么用这些武器，武器再高精尖，你也永远打倒不了敌人。
这里说的武器就是糖尿病药物。
糖友需要掌握的技能是“大致了解”糖尿病药物，“充分了解”自己目前正在使用的药物。在用药方面，我们取代不了医生的专业度，用一种通俗的说法，每个医生好比是糖友的师傅，师傅领进门，修行靠自己。凡事多和师傅商量，保证大方向不要跑偏。
我们来回忆一下前几周药物篇上篇的内容，糖尿病药物分门别类可以归为双胍类、磺脲类（SU）、TZD、格列奈类（GLI)、α糖苷酶抑制剂( AGI)、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、胰岛素八个大类。这里我们不说中药或者中成药，也暂且不聊SLTG2抑制剂。另外和器材相比，国内的糖尿病药物基本也和国外保持一致，没有太多不同。
无可厚非，这8大类药物都是好药，都各具特色，有些擅长控制餐后血糖，有些可以有除了降糖效果以外的额外心血管获益。还有一些多药联用的时候容易导致低血糖，所以要加强自测血糖的频率。他们的降糖特点同时也决定了应该在什么时间段服用药物，是餐前、餐中还是餐后。
一般来说，医生对于治疗2型糖尿病一般地思路是，先上二甲双胍，二甲双胍控制不佳的时候加上第二种口服药，两种口服药联用仍然控制不佳的时候，加第三种口服药或者加胰岛素。根据一些大专家的经验，平均一个2型糖尿病患者会在10年后开始使用胰岛素治疗。
由于工作的原因，接触了不少内分泌或者大内科的医生，有些可悲的是，现实中，有一些医生可能自己还不能完全搞清楚糖尿病药物的功能特点。所以在这样的大背景下，糖友要大致了解糖尿病药物，具备一些基础知识就显得格外重要了。
所以，下文关于所写药物，只是点到为止，不包含需要医生掌握的专业知识。糖友如果需要对特定的药物深入了解，可以在公众号搜索关键字，公众号里的医生老师都对这些药物做过更详细和专业的诠释。
以上表格，遗漏了两种药物：格列奈类（GLI) 和 α糖苷酶抑制剂( AGI)。另外也简单总结降糖药的特点，大概可以这样来说。（医保甲类指100%报销，乙类指报销90%，各地报销比例可略有不同）
二甲双胍类：目前适用最广的口服药物，可使糖化降低1-1.5%，可减轻体重，心血管获益。单独使用不造成低血糖，和胰岛素或其他药物联用，可导致低血糖，副作用为肠胃道反应。价格低廉，可分为口服常释剂型（医保甲类目录）和缓释控释剂型（医保乙类目录）。缓释剂可以通俗理解为缓慢释放，主要缓解胃肠道反应。
磺脲类（SU）：刺激β细胞分泌胰岛素。可使糖化降低1-1.5%，与糖尿病微血管和大血管病变发生风险下降有关。可导致低血糖，特别是老年和肝肾功能不全者。可使体重增加。价格低廉，均在医保甲乙报销目录内，也分为常释剂型和缓释剂型。
TZD：增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。可使糖化下降1-1.5%。单独使用不导致低血糖，但与其他药物联用和导致低血糖。体重增加和水肿是常见副作用，并且在与胰岛素联用是表现更明显。与骨折和心力衰竭风险增加相关。价格低，医保乙类报销目录。
格列奈类（GLI)：通过刺激胰岛素早时相分泌降低餐后血糖。上市的格列奈来有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈钙。需要在餐前即时服药，服药后30-90分钟血浆胰岛素水平升高，一般餐后45分钟血糖开始下降，持续作用时间4小时。可将糖化降低0.5%-1.5%。需要在餐前即刻服药，不进食不服药，所以也被称为餐时血糖调节剂。可以用于轻中度肝、肾功能不全的患者。主要不良反应为低血糖。价格中等，医保乙类报销目录。
α糖苷酶抑制剂( AGI)：通过抑制碳水化合物在小肠上部的分解和吸收降低餐后血糖。我国上市的药品有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。适合于以碳水化合物为主要食物成分并餐后血糖升高。肝功能异常者禁用，肾功能损伤酌情使用。不良反应为胃肠道反应，腹胀、排气等。单独服用AGI不会出现低血糖。可使糖化降低0.5%。每天服用300mg阿卡波糖与每天服用1500mg二甲双胍的疗效相当。价格中等，除了阿卡波糖在甲类报销目录，其余在乙类报销目录。
DPP-4抑制剂：可使糖化降低0.4%-0.9%。起始用药时的糖化水平高，降糖效果更明显。单独使用不增加低血糖风险。大多采用每天口服一次，不受进餐影响。价格高，进入2017年乙类报销目录。
GLP-1受体激动剂：作用原理和DPP-4类似，都是通过是GLP-1水平升高来降低血糖。但GLP-1需要皮下注射，可显著降低体重、甘油三酯、血压和体重。单独使用不增加低血糖风险。常见副作用为胃肠道症状。价格高，未进入医保报销目录。
胰岛素的分类可参考下表，总结的非常详细。胰岛素全部进入医保甲乙报销目录。另外，如果要计算每餐前速效或短效打多少，可以使用450法则（短效适用），500法则（速效适用）。如果大家有兴趣，可以在以后的专栏里详细说明。
能够坚持读到这里的糖友，估计脑细胞已经伤亡的差不多了。修行的道路慢慢来。
另外一个行之有效的方法，就是每一次都认真阅读药品说明书，药品说明书里对降糖机制，特别是副作用以及具体的使用方法介绍的非常详细。
糖尿病的药物在近几年来不断进展，可以想见在未来越拉越多疗效好安全性佳的药物将陆续出现，这些药物不仅有降糖作用，还会有额外的减少并发症的功效。比如现在热火朝天的SLTG2抑制剂，或许真正的“神药”离我们不远。
最后，还是提醒一下糖友，如果你的药物不在上文所写中，请留个心眼，警惕假药。国家医保基本已经覆盖了降糖药物，正规用药，用对药，才是真正的控糖秘诀。
每周一，董小姐在此等你，不见不散