三物白散经典医案、方论

[方剂组成]

桔梗三分(9克)，巴豆去皮心，熬黑，研如脂，一分(3克)，贝母三分(9克)[服用方法]

上三味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，与白饮和服。强人服半钱，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自复，若以水溪之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药二两，如上法。

[治则方解]

病机:水寒互结内实。

治则:温逐寒饮，除痰散结。

方义:方中巴豆大辛大热，攻逐寒饮，泻下冷积。贝母下气化痰，开郁散结。桔梗开提肺气，既可开肺散结祛痰，又可载药上行，使巴豆走上而攻饮。全方药性峻猛，巴豆辛热有毒，攻泻甚烈，且能催吐，故病势偏上者，邪实因吐而减;病势偏下者，邪结因利而解。

[辨证要点]

本方为治寒实结胸的代表方，作用峻烈，不易掌握，现代临床运用相对较少。《金匮要略》用本方治疗治疗肺痈属热实者，属寒实者较少应用，但若非确为寒痰阻滞于肺者，则未可轻投。凡见厥逆、大便不通、心下硬痛、咳痰、呕逆、脉沉滑、舌苔白腻等，即可考虑运用本方。

服后，或吐或下，都逐邪外出的反应。若服药不利，则服热粥以助泻下，若下利不止，则服冷粥以止下利，因巴豆得热则行，遇冷则止故也。

[仲景方论]

《伤寒论》第141条:寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》:辛散而苦泄。桔梗、贝母之苦辛，用以下气;巴豆之辛，用以散实。

2.方有执《伤寒论条辨》:枯梗贝母，能消饮而开膈，巴豆辛温，能散寒而逐水，所以寒结或重，而小陷胸不能解者，则此又可服也。

3.吴谦《医宗金鉴》:是方治寒实痰水结胸，极峻之药也。君以巴豆极辛极烈，攻逐寒水，斩关夺门，所到之处无不破也。佐以贝母开胸之结，使以桔梗为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪，膈上者必吐，膈下者必利，使其邪悉尽无余矣。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也，故羸者减之。不利进热粥，利过进冷粥，盖巴豆性热，得热则行，得冷则止，不用水而用粥者，借谷气以保胃也。

4.陈蔚《长沙方歌括》:巴豆辛热，能散寒实而破水饮，贝母开胸结，桔梗开肺气，不作汤而作散，取散以散之之意也。进热粥者，助巴豆之热势以行之也，进冷粥者，制巴豆之热势以止之也。不用水而用粥者，藉谷气以保胃气之无伤也。

[名医验案]

1.《仲景方临床应用指导》医案

杨某某，男，34岁，打工。1997年5月9日诊。主诉:咯吐黑痰已有年余，曾几经治疗，但没有取得治疗效果，今因其老乡介绍前来就诊。刻诊:咯吐黑痰，时有轻微气喘，但不咳嗽，咽喉部发凉，受凉则咯黑痰明显，喜饮热水，偶尔胸闷，舌淡，苔薄略腻，脉沉。辨证:寒痰凝结。治疗当温化寒痰，通畅气机。处方以三物白散加味:桔梗10克，巴豆3克，贝母12克，厚朴12克，麻黄6克，紫苏15克，生姜15克。3剂，每日1剂，水煎二次合并分三服。

二诊:咯黑痰明显减轻，咽喉发凉消失，又以前方3剂。之后又以前方5剂，病证悉除。随访半年，未再复发。

2.王吉椿医案

张某，女，5岁。春月患肺炎，输氧输液数日而疗效不佳。鼻翼翕动，口唇微绀，痰声如拉锯。两肺湿啰音满布，肺细数，苔斑剥而干。投三物白散1.5克，加麝香少许，冷开水调服。逾20分钟，呕吐痰水约100ml，呼吸立畅。翌日诸症大减，复用清肺益气化痰之剂，并青霉素、链霉素注射，半月余康复。

[长沙方歌]

巴豆熬来研似脂，只须一分守成规，

定加桔贝均三分，寒实结胸细辨医。