慧眼识菌之“球”“杆”之辩 | 今日病例
临床病史资料
患者男性，61岁，因“肝内胆管占位”于2020年5月28日在北大人民医院行左半肝切除术 肝胆管-空肠吻合术 胆管成形术 腹腔镜下剖腹探查术 胆囊切除术。术后病理提示（左肝及胆囊）切除标本中分化胆管细胞癌。术后患者规律接受6周期吉西他滨 奥沙利铂 信迪利单抗治疗。
2021-03-25日，于局麻下行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。
2021-03-30日，开始无明显诱因出现腹泻。
2021-04-05日，开始出现寒战、高热、大汗。为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“胆管癌术后复发”为诊断收住院，考虑转移瘤。
病程
2021-04-16日，患者出现高热、体温39℃伴畏寒、寒战，考虑感染性休克致多器官功能损伤性可能，再次住院给予意见以去甲肾上腺素泵入。
2021-04-19日，感染指标提示感染严重，继续抗感染治疗。患者PTCD引流不通畅，行PTCD术。
2021-04-23，再次出现高热，体温39℃。再次使用亚胺培南。
辅助检查
上腹部MR(2021-03-23)：左半肝切除术 肝胆管-空肠吻合术 胆管成形术 腹腔镜下剖腹探查术 胆管切除术 肝动脉灌注化疗、栓塞术后；增强扫描肝脏左侧切缘局部不规则花环状强化，考虑为2020-11-23日上腹部MR示S8段切缘旁转移瘤灌注化疗、栓塞后改变。
实验室检查
2021-04-23
全血细胞计数 五分类：白细计数:18.00×109/L↑；中性粒细胞百分比：98.4%↑；淋巴细胞百分比1.0%↓；单核细胞百分比0.3%↓；丙氨酸氨基转移酶45U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶92U/L↑；γ-谷氨酰转肽酶426U/L↑；碱性磷酸酶406U/L↑；乳酸脱氢酶287U/L↑；α-羟丁酸脱氢酶166U/L↑；肌酸激酶9U/L；总蛋白53.2U/L↑；降钙素原20.200ng/ml↑；C-反应蛋白34.4mg/L↑。
2020-04-23上午抽血培养送检并于30h报阳。
阅片后思考
思考：
1.涂片中的像革兰阴性球菌？革兰阴性球杆菌？革兰阳性球菌脱色呈阴性？还是其他......
2.危急值怎么跟临床报？报什么？
抗酸染色-有细菌形态
回想参考病例1
回想参考病例2
危急值报告
根据多位老师阅片及既往病例经验报告临床危急值 ，报告临床：找到革兰阳性球菌、革兰阴性球杆菌（谨慎！）。
等待转种培养情况。
讨论
碳青霉烯酶是目前所有抗生素中唯一具有最广泛抗菌谱的一类β-内酰胺类抗生素。结构上它们不同于其他β-内酰胺类抗生素，对绝大多数β-内酰胺酶稳定。目前临床上常用的碳青霉烯类抗生素有多利培南、厄他培南、亚胺培南和美罗培南。
作用机制:碳青霉烯类抗生素和革兰阴性菌的PBP2、PBP1a和PBP1b有很高的亲和力，结合之后使细菌呈球形并裂解。
药代动力学
亚胺培南在胃中不稳定，因此不能口服。
在体内分布广泛，在肺组织、痰液、渗出液、女性生殖系统、胆汁、皮肤组织和体液中可达到对多数敏感菌的有效治疗浓度。
主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，并在肾脏部分分解，给药量的其余25%-29%以代谢产物的形式经尿液排出。
本品可能导致惊厥等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染的治疗。
抗菌作用
亚胺培南对A、B、C、G组溶血性链球菌和草绿色链球菌具有高度的抗菌活性，对青霉素敏感的肺炎链球菌的最小抑菌浓度（MIC）＜0.1mg/L，1mg/L亚胺培南可抑制大多数青霉素耐药肺炎链球菌。
对李斯特菌属、芽孢杆菌属和马红球菌等需氧革兰阳性菌亦具良好抗菌活性。
对粪肠球菌仅具抑菌作用，对甲氧西林耐药葡萄球菌、青霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌则无抗菌活性。
多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌和部分洋葱伯克霍尔德菌则对其耐药。
对大多数厌氧菌具有很强抗菌活性。
作者：南京同仁医院 丁蓉
文章首发自京港感染论坛（北京协科技术培训中心）