中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）
作者：中华医学会外科学分会胃肠学组,中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组,中国医师学会外科医师分会上消化道学组,中国抗癌协会肿瘤胃肠病学分会
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2021, 24(5)
摘 要
随着胃癌外科的发展，在保证手术治疗效果的前提下，尽可能保留残胃功能、减少对患者术后生活质量的影响，是患者的期望和医师的追求。功能保留胃切除术（FPG）理念的出现，标志着胃癌外科的发展进入了更加个体化、精准化的时代。由于FPG尚无明确统一的定义及手术标准与规范，由中华医学会外科学分会胃肠学组牵头，联合中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组、中国医师学会外科医师分会上消化道学组和中国抗癌协会肿瘤胃肠病学分会组织部分专家，综合国内外文献报道，就早期胃癌保留功能手术几经讨论后达成共识。
FPG的定义为：早期胃癌在保证根治性切除的前提下，缩小手术范围，合理选择重建方式，尽可能保留胃的功能。其主要术式为缩小手术范围的术式（包括保留幽门的胃切除术、节段胃切除术、胃局部切除、内镜下切除）和近端胃切除（PG）。PG手术后的消化道重建除了远端残胃与食管吻合外，近年出现的有食管-管型胃吻合、双通道吻合（DTR）、间置空肠吻合、食管残胃侧侧吻合术（SOFY吻合）及双肌瓣吻合（Kamikawa吻合）等重建方式。
对于胃保功能手术后的功能评价，主要为残胃功能（包括生理通道、胃储存和初步消化-分泌）的评价、功能相关性并发症及营养状况的评价。相信本共识的出台，必将推动临床功能保护性胃手术的规范开展，促进对胃癌疾病发展规律和胃癌手术后残胃功能认知的不断深入，进一步完善胃癌保功能手术的理论基础研究。同时也相信胃癌保功能手术的适应证和手术方式也必然会不断演进、扩大和更新。
一、胃癌保功能外科手术的定义
FPG最早起源于胃溃疡的治疗。1952年，Wangensteen首次将节段胃切除术（segmental gastrectomy，SG）用于胃溃疡的外科治疗；Ohwada等于1999年通过改良SG术式用于治疗早期胃中部癌患者，结果显示，该术式具有良好的安全性和有效性，并显著改善了患者术后生活质量。1967年，Maki等提出保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）用于治疗胃溃疡。
随着对早期胃癌病理学特征以及手术安全性研究的不断深入，20世纪80年代末开始了PPG手术治疗早期胃癌的尝试，并逐步在安全性及有效性方面获得认可。2010年，在第3版《日本胃癌治疗指南》中，PPG已被列入早期胃癌的可选手术方式之一，适应证建议为cT1N0M0、肿瘤位于胃中段1/3、病灶下极距幽门>4 cm的胃癌患者。
目前，比较公认的FPG三大要素为减少胃切除范围、保留幽门功能及保留迷走神经。日本《胃癌处理规约》中，以根治性切除标准手术的要求切除2/3以上胃及行D2淋巴结清扫；而小于以上范围的根治性手术称为缩小手术。临床医生往往将胃功能保留手术等同于缩小手术，将标准远端胃及全胃根治术之外的缩小手术都归入FPG的范畴。因此，从广义上讲，与标准胃癌根治手术相比，减少了胃切除和（或）淋巴结清扫范围，术后残胃功能获得更多保留的局限性手术方式，都可视为FPG手术。
FPG手术通常包括PPG手术、近端胃切除（proximal gastrectomy，PG）、SG和胃局部切除（local gastrectomy，LG）等，SG是指小范围胃环周切除，LG指胃楔形切除并完整切除病灶。此外有学者认为，内镜下切除（endoscopic resection，ER）也是最佳的保留胃功能手术，包括内镜黏膜切除术（endoscopic submucosa resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），其主要应用于部分cT1N0肿瘤，但需严格把控指征。
而《日本胃癌治疗指南》中对于T1期肿瘤2 cm切缘距离的要求，为FPG手术开展提供了临床依据。我国有学者提出，FPG在根治原发病灶、彻底清扫可疑淋巴结区域前提下，须保留胃的正常解剖结构，包括保留幽门、贲门及原有通道，同时保证残胃良好血供及神经支配，以保持正常消化及分泌功能，改善患者术后营养状况及生活质量。本共识中最终关于FPG定义为：早期胃癌在保证根治性切除的前提下，缩小手术范围，合理选择重建方式，尽可能保留胃的功能。
二、缩小手术范围的胃保功能术式
早期胃癌的缩小手术，无论是胃切除范围、还是淋巴结清扫程度，均明显小于标准胃癌根治手术。其主要挑战在于手术范围的缩小对肿瘤根治性的潜在影响，故精准诊断直接影响着本项技术的开展和推广。因此，建议术前通过超声内镜及多层螺旋CT等影像学手段，综合评估肿瘤位置、水平浸润范围、垂直浸润深度以及淋巴结和远处转移情况，对肿瘤做精准定位及分期，以选择最佳的切除方式。
（一）内镜下切除（ER）
内镜下切除是对胃癌早期病变在内镜下进行切除治疗，一般包括EMR和ESD。
就胃功能保留而言，ESD是目前治疗cT1N0M0肿瘤的首选治疗方式，但需严格把握手术指征。其绝对适应证包括：（1）无合并溃疡的分化型黏膜内癌；（2）病灶≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌；（3）胃黏膜高级别上皮内瘤变。此外；对于病灶≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌，可作为内镜治疗的扩大适应证，酌情开展。分化型胃癌切缘选择距离病变边缘3~5 mm，未分化型胃癌切缘需至少1 cm。
根据术后标本病理结果，ESD切除效果可评估为治愈性、相对治愈性及非治愈性切除。治愈性切除是指：病灶整块切除≤2 cm、垂直切缘与水平切缘阴性、无合并溃疡、且无脉管浸润的分化型黏膜内癌。相对治愈性切除是指：病灶整块切除、垂直切缘与水平切缘阴性、无脉管浸润且满足以下条件的早期胃癌：（1）直径>2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌；（2）直径≤3 cm，可伴溃疡的分化型黏膜内癌；（3）直径≤2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）直径≤3 cm，分化型SM1。非治愈性切除是指除治愈性切除和相对治愈性切除以外的内镜下切除的早期胃癌，应追加外科手术，包括胃切除术及清扫相应淋巴结。
（二）胃局部切除（LG）
LG是指胃的非环周性切除，主要适用于未发生淋巴结转移的早期胃癌患者。一般通过腹腔镜与内镜联合进行胃壁全层的局部切除。
对于超出ESD治疗适应证及怀疑有胃周淋巴结转移可能的早期胃癌，可在具有丰富临床经验的胃癌治疗中心选择性开展腹腔镜-胃镜联合手术治疗（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors，LECS），即通过内镜辅助病灶定位和切除范围的标记，或在腹腔镜的观察和协助下通过内镜或腹腔镜进行胃壁的全层切除，再通过腹腔镜进行胃壁缺损的缝合或者器械关闭；对于有淋巴结转移风险的患者，可同时联合腹腔镜下行针对性的区域淋巴结清扫，以达到根治肿瘤的目的。
前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）被定义为原发肿瘤直接联系的第一站淋巴结，相较于单纯内镜下ESD技术，如果前哨淋巴结未发生转移，则无需进一步扩大淋巴结清扫范围。目前，用于前哨淋巴结导航技术（sentinel lymph node navigation skill，SNNS）的常用示踪剂有染料和放射性核素两类。染料包括亚甲蓝、纳米碳、吲哚菁绿等，放射性核素一般是锝标记的各种胶体作为示踪剂。有文献报道，通过染料法及放射性核素法双示踪剂标记，可取得更好的显影效能。
SLN的确认及切除SLN的获取方法主要有两种：（1）拾取法，仅摘除被标记的淋巴结。这是目前应用于黑色素瘤及乳腺癌SLN状态的评估方法。（2）切除前哨淋巴引流域（sentinel lymphatic basin，SLB），SLB定义为在染色时被已染色淋巴管道分离开的淋巴区域，胃癌SLB近端边界为附着于胃壁上的脂肪组织，远端边界为距胃最远端的已染色淋巴结的胃壁。
由于胃癌的淋巴流向具有复杂性，且存在着多途径及跳跃性转移等问题，基于SNNS的FPG仍有待于多学科前瞻性研究的更深入探讨。
（三）节段胃切除（SG）
SG是指同时保留胃幽门及贲门的小范围胃环周切除，最具代表性的是PPG手术。Maki等于1967最早提出PPG并应用于胃溃疡治疗。20世纪70年代，随着早期胃癌定义的提出及其组织病理学发展，PPG手术在治疗早期胃癌的安全性及有效性得到认可，成为经典的保留功能胃切除术式。