何庆勇医案分享：效如桴鼓——治疗急性化脓性扁桃体炎案
医案一四六：效如桴鼓——治疗急性化脓性扁桃体炎案
何庆勇经方 何庆勇经方
本周与您分享的医案是：效如桴鼓——治疗急性化脓性扁桃体炎案
关键词：黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤；银翘散；咽痛；发热
病例实录
陈某，男，31岁。初诊日期：2018年06月26日。主诉：反复咽痛2年余，再发3天。现病史：近2年患者因做配音工作，说话较多，反复咽痛，喑哑，对症服用抗生素及解毒利咽类中成药可好转，但间隔半月或一月又反复。近3天咽痛再发，伴有低热，最高体温37.8℃，服用头孢类及清热解毒中成药效果不佳，影响配音工作，遂来诊。刻下症：咽干咽痛，干痛如裂，夜间痛醒，不欲饮水及进食，低热，喑哑，可咯出少量粘痰，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉弦滑。查体见扁桃体红肿，II°肿大，上可见少量脓点。
方证辨证
桂林古本《伤寒杂病论·伤风病脉证并治第十一》说：“风病，胸中痛，胁支满，膺背肩胛间痛，嗌干，善噫，咽肿，喉痹，脉浮洪而数，此风邪乘心也，黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤主之。”笔者临床体会到黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤的方证是：咽干咽痛，咽部有粘痰，扁桃体肿大，发热。本案患者咽干咽痛，干痛如裂，低热，喑哑，可咯出少量粘痰，符合黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤的方证，故辨证为黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤证。
《温病条辨·卷一·上焦篇》说：“太阴之为病，脉不缓不急而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”及“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”笔者临床体会到银翘散的方证是：发热，咽痛，咽红，咽干，口渴，鼻塞，流黄涕，不恶寒或怕热。本案患者低热，咽干咽痛，干痛如裂，扁桃体红肿，符合银翘散的方证，故辨证为银翘散证。
诊断与治疗
诊断：喉痹病 黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤证；银翘散证。治疗：黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤合银翘散。黄 连5g， 黄 芩9g， 麦 冬10g，桔 梗10g，生甘草10g， 金银花15g， 连 翘10g，竹 叶10g，荆 芥6g， 牛蒡子10g， 淡豆豉15g， 薄 荷6g，芦 根20g，射 干6g， 生 姜6g， 大 枣9g。5剂，颗粒，日一剂，早中晚饭后半小时冲服。随访（2018年7月6日）：患者诉服药当晚咽干咽痛即明显好转，第2天可饮水进食，未再发热，服药两剂半后，自行停药，可正常配音。嘱其剩下的汤药再有类似症状时及时服用，以免病情加重影响工作，平素需注意多饮水，保持咽喉部湿润。按语桂林古本《伤寒杂病论·伤风病脉证并治第十一》说：“风病，胸中痛，胁支满，膺背肩胛间痛，嗌干，善噫，咽肿，喉痹，脉浮洪而数，此风邪乘心也，黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤主之，黄连一两半，黄芩三两，麦门冬二两，桔梗三两，炙甘草二两，上五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”桂林古本《伤寒杂病论》是中医学家黄竹斋先生从桂林医家罗哲初先生处得张仲景四十六世孙张绍祖家藏《伤寒杂病论》第十二稿手抄本，较通行本《伤寒杂病论》多出1/3内容。黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤即出于多出的1/3内容里，目前尚无针对此条的注解及发挥。笔者用此方得益于读原文、抓主证，曾治疗一急性咽喉痛、夜不能眠的亲戚，服用抗生素无效，以2剂黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤治愈。自此，常以此方治疗咽喉肿痛、疼痛难耐患者，疗效奇好。《温病条辨·卷一·上焦篇》说：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。银翘散方 连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服；夜一服；病不解者，作再服”及“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”清·张秉成《成方便读·卷之一·发表之剂》说：“此方吴氏《温病条辨》中之首方，所治之温病，与瘟疫之瘟不同，而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪，病于表而客于肺者，故以辛凉之剂，轻解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也。豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽；竹叶、芦根，清肺胃之热而下达，桔梗、甘草，解胸膈之结而上行。此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”现代中医学家秦伯未《谦斋医学讲稿·五·温病一得》云：“银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君，因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡子、桔梗开宣上焦，最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。”秦老认为豆豉、薄荷、荆芥为君药，契合《素问·至真要大论》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的要旨。笔者临床治疗上感类疾病，若无明显恶寒、无汗、肌肉酸痛等表证，具有热象，如咽红、扁桃体肿大化脓、口干、低热、咳嗽咳痰、舌红，苔黄、脉弦滑或脉数的患者，均以黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤合银翘散治疗，较抗生素治疗者，效果更好。方证总结✦ 黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤的方证是：咽干咽痛，咽部有粘痰，扁桃体肿大，发热。✦ 银翘散的方证是：发热，咽痛，咽红，咽干，口渴，鼻塞，流黄涕，不恶寒或怕热。