乌梅丸治疗厥阴证不寐验案1则
2. 天津中医药大学第一附属医院心血管科, 天津 300193
《灵枢·口问》篇曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”提示阴阳的盛衰变化顺应人们入夜则寐，入昼则寤的生活习惯。《灵枢·大惑论》记载：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣……卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”目不瞑，也称“不寐”“不得眠”“不得卧”“失眠”，现代多指以经常不能获得正常睡眠为特征的病患，主要表现为：睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活、工作、学习及身体健康[1]。
1 典型病案
患者女性，53岁，因睡眠障碍2年就诊。
初诊：患者于2年前因情志不遂出现睡眠质量不佳，反复中、西医治疗后未见明显效果，因长日不能得到正常的睡眠而致身体健康状态每况愈下，神郁气悴。每晚夜梦多而繁杂，常凌晨1、2点时醒来，自觉口干口渴。平素心烦易怒，口苦，易头汗出，四肢多不温，偶可见手热脚凉，腰膝总觉寒凉无力，纳少，小便调，大便溏。舌尖色红有点刺，舌中白腻淡红舌，边有齿痕；触之肝脉弦细而无力，余脉多弱象。苦思其证，此为厥阴寒热错杂，上热下寒之证，治以清上温下，因疏乌梅丸加减方：乌梅50 g，黄连10 g，黄柏10 g，桂枝10 g，当归15 g，细辛3 g，干姜10 g，白芍20 g，附子6 g（先煎），蜀椒10 g，党参15 g，川芎15 g，茯苓30 g，炒酸枣仁12 g，炙甘草15 g，知母10 g，郁金15 g，木香10 g，3剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后半小时后服，每次150 mL。
2诊：服3剂后，睡眠症状大有改善，每晚一觉可睡至凌晨4点左右，夜梦及口干口渴症状较前缓解，而四肢不温，便溏未见明显改善，宗前方加减，去酸枣仁汤，易桂枝为肉桂6 g，再3剂，服法如前。
3诊：患者言诸症均有改善，寐酣，夜里未再醒，四肢渐温，纳可，大便较前成形，精神状态饱满，舌尖尚存点刺，苔中白腻已消，肝脉弦象略缓，余脉渐起。察患者症状缓解如此明显，即辨证明确，故仍守乌梅丸原方以消息之：乌梅40 g，黄连6 g，黄柏10 g，肉桂6 g，当归15 g，细辛3 g，干姜10 g，附子6 g（先煎），蜀椒10 g，党参15 g，3剂，服法如前。
2 讨论
从临床中发现，众多失眠患者多集中在凌晨1~2点出现睡眠障碍。根据古代记时方法，此为丑时，又称鸡鸣，属厥阴肝经所主之时，正值“厥阴病欲解时”（从丑至卯上，《伤寒论》第328条）。清代医家钱天来道：“太少两阴交尽之经，为阴极阳回之处，草木得阳气而勾萌于至阴坤土之中。”若在阴尽阳生，极而复返之时病至厥阴，则“阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”（《伤寒论》第337条），故临床中多见失眠患者常伴有手足四肢不温，甚至厥逆之症。
肝属厥阴风木，体阴而用阳，主藏血，主疏泄，内寄相火，其性刚介，喜条达。木为水火之中气，生于肾水而孕育心火，肝气条达，和风以生，升降有序，纳运如常，则水火既济，阴阳燮理。若肝气郁结在中焦，协子气，肾水不能上济心火则上热，乘母气，心火不能下温肾水则下寒，子胜则热，母乘则厥。正如黄元御在《四圣心源·六气解》中论述：“木为水火之中气，病则土木郁迫水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。”故见心烦易怒，头汗出，醒后口干口苦，腰膝酸软无力，四肢不温等一系列看似上盛下虚之状，实则证属厥阴病上火下寒之证。肝气郁而化火，横戕中焦脾土，则见柯琴《伤寒来苏集》所述之症：“太阴主寒，厥阴主热，太阴为阴中之至阴，厥阴为阴中之阳也。太阴腹满而吐，食不下，厥阴饥不欲食，食即吐蛔，同是不能食，而太阴则满，厥阴则饥。”刘渡舟在《伤寒十四讲》中曾提出：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法……临床见到阳证阴脉，或阴阳之证杂见，而又有气上冲心证的，皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理，则就起到提纲挚领之目的。”[2]二阴之辨，终归肝郁脾寒胃热，故见“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”（《伤寒论》第326条）。国医大师李士懋教授平脉辨证经验为：脉弦按之减，弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等，只要弦而按之无力，统为肝之阳气馁弱之脉[3]。临证之要，重在谨守病机，辨证论治，须做到“先识证，再遣方”。
厥阴病本证中，“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利（《伤寒论》第338条）。”随着社会经济的发展，卫生医疗水平的提高，乌梅丸已不再是治疗蛔厥的主方[4]，正如柯韵伯所言：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣……仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证相符，岂止吐蛔一证耶?”
王叔和又云：“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方。”虽未明确提出治疗不寐，但以证测机，患者多在凌晨1~2点醒来，伴口干口渴，平素心烦易怒，上半身汗出，四肢不温，腰膝总觉寒凉无力之上热下寒证，当属厥阴肝经所主病证，同时可兼纳少喜温，常伴大便不爽，便溏久泻之太阴脾虚症状。上述患者之舌脉亦与厥阴病病机环环相扣。辨证中要灵活化裁：乌梅丸中重用乌梅40~50 g为此方之妙，“下气，除热烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蚀恶肉”（《神农本草经》）及“敛肺涩肠，止久嗽泻痢，反胃噎膈，蛔厥吐利”（《本草纲目》）基本囊括了乌梅所主之症，恰与厥阴病辨证纲领条文相对应；上热下寒之极者，易桂枝为肉桂，取肉桂黄连之交泰丸之意；严重失眠患者，乌梅丸联合酸枣仁汤治疗“虚劳虚烦不得眠”之失眠更是相得益彰，效如桴鼓；如若此人情志不遂，肝气郁结较甚，则加郁金、木香疏肝解郁，行气散结。
乌梅丸不仅为治疗蛔厥第一方，在治疗难治性胃脘部疼痛、顽固性口腔溃疡、消化道溃疡、肿瘤及久泻久痢、更年期综合征等慢性病中悉获奇效。笔者初窥堂奥，此乃中医学之冰山一角，竟效如桴鼓，如此博大精深，为之震撼，今后漫漫长路，定会发皇古义，融会新知。
| [1] | 周仲瑛. 中医内科学[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2007: 2. |
| [2] | 刘渡舟. 伤寒论十四讲[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 1985: 64. |
| [3] | 李玉昌, 扈有芹, 李朋涛. 国医大师李士懋教授论肝阳虚[J].环球中医药, 2016, 9(12): 1509–1512.DOI:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.023 |
| [4] | 宋力伟. 乌梅丸治验[J].山东中医杂志, 2012, 32(1): 69–70. |
2. Cardiovascular Division, The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China