负暄医话：明清“中风”粹要

日期：2021年04月22日

感悟：中医，是一场人生修行。

汉唐时期的医家对“中风”多认为致病因子为外风，金元时期对中风病因的认识实现了前所未有的突破，此时的医家大力倡导中风的内因学说。延至明清，很多医家开始完全否定外风致病一说，认为“中风”纯为内因做祟。这一时期涌现出以张景岳、叶天士、王清任为代表的积极进步人士。他们从个人的实践经验出发，对“中风”的认识别开生面，并直抒胸臆阐述己见。在他们的倡导下，“中风”的病因病机及证治又再次向前有了前所未有的进步，促进了中医对“中风”这一疾病的理论与治疗向纵深发展。

张景岳明确提出了“中风非风”，《景岳全书》：“余欲易去中风二字，而拟名类风，又欲拟名属风。然类风、属风，仍与风字相近，恐后人不解，仍尔模糊，故单用河间、东垣之意，竟以非风名之。”此外，景岳强调肝风内动的内因学说，他说：“中风一证，病在血分，多属肝经，肝主风木，故名中风，奈何自唐宋名家以来，竟以风字看重，遂多用表散之药。不知凡病此者，悉由内伤，本无外感，既无外感而治以发散，是速其危耳”。张景岳认为祛散外风并不能治疗中风，反而会贻误病情，“速其危耳”。实际上是直接推翻了张仲景《金匮》、孙思邈《千金》的认识及治疗方案。

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叶天士在《临证指南医案》中对中风论述详尽，其指出中风有“真中、类中，中经络、血脉、脏腑之分”，叶天士认为“真中虽风从外来，亦由内虚，而邪得以乘虚而入”并批评当时社会“医者不分真伪，每用羌防星半乌附细辛，以祛风豁痰，虚症实治，不啻如枘凿之殊矣。”叶氏又提出自己的观点，“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木。木少滋荣，故肝阳偏亢。”很明显，叶天士也支持“内风”学说。在《临证指南医案》中，叶天士还将“中风”与“肝风”分别开来。肝风不包含中风的突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜的症状，仅仅是头痛、眩晕、耳鸣等肝阳上亢的症状。足见叶氏对中风病有着很深刻的认识。

王清任也认为中风非风邪所致，并毅然直接用“半身不遂”作为病名。《医林改错》讲：“半身不遂，若果是风，风之中人，必由皮肤入经络，亦必有由表入里之症可查。常治此症，初得时并无发热恶寒、头疼身痛、目痛鼻干、寒热往来之表症。既无表症，则知半身不遂，非风邪所中。”基于临床观察，王氏在口眼歪斜中进而讲“凡病左半身不遂者，歪斜多半在右；病右半身不遂者，歪斜多半在左。此理令人不解，又无书籍可考。何者人左半身经络，上头面从右行；右半身经络，上头面从左行，有左右交互之义？”清任这一番求真务实对症状的论述显然是与现代医学脑部解剖相吻合的。

跨越宋金元，画风突变，汉唐外风说演变至明清内风说。随之变化的也便是方药的使用。张景岳强调中风病以“真阴亏虚”为根本，常用药物有熟地黄、当归、山茱萸、白芍等，尤以熟地黄使用最为频繁，用量最大。张氏提出“治此之法，只当以培补元气为主，若无兼证，亦不宜攻补兼施，徒致无益。......能复归其元，则庶乎可望其愈。”叶天士在《临证指南医案》中提及的地黄饮子至今依然是治疗脑卒中，及其血管性痴呆、脑萎缩、阿尔茨海默病等神经系统疾病的常用经典名方。王清任所倡导的补阳还五汤更是无人不晓了。有意思的是，叶天士所倡导内虚滋阴论与张景岳喜用熟地有遥相呼应之妙，而王清任的通窍活血与叶天士的络脉学说又有前后相承之趣，巧合么？

无问中西，不管南北，

不事先站队，不预设立场，

不在乎黑白，还是其他的五颜六色，

只在乎客观事实，只对客观事实负责。