从Lung-RADs分级诊断系统看美国肺结节的诊治策略
专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。
Lung-RADs(Lungimaging reporting and data system)是由美国放射学院(ACR)制定的肺结节的诊断分级系统。类似于甲状腺和乳腺的RADs分级，是为了规范放射科肺结节报告制定的。国内也有部分单位开始采用这个分级系统，在放射科CT报告中根据肺结节的恶性风险，进行Lung-RADs分级。
总的来说，肺结节Lung-RADS分为0-4级
0级：
未完成CT检查/CT检查不完全
1级：
恶性风险<1%
CT未发现，或者确定为良性
建议：12个月随访
1级结节包括：完全钙化，中央钙化，爆米花样钙化，同轴环行钙化和含有脂肪的钙化结节。
点评：这个有赖于医生经验，有经验的医生可以读片鉴别
2级结节：
恶性风险<1%
良性CT表现或良性行为的结节
建议：12个月随访
2级结节包括：
肺叶间裂结节：<10mm
实性结节：<6mm或新出现<4mm
亚实性结节：首次发现(mGGN)<6mm
磨玻璃结节：<30mm，或者磨玻璃结节>30mm但无变化或生长缓慢
3/4级的结节超过3个月无变化，归位2级
1-2级肺结节，占所有结节的90%
点评：这里有很多值得讨论的地方。
1.实性结节<6mm或新出的实性结节<4mm。在于重度吸烟者中，有低分化癌（腺癌，鳞癌，小细胞癌都可能）的风险，极少数结节迅速增大，建议首次至少6个月之内复查。如果有肺气肿或者肺间质纤维化，首次建议3个月复查。
2.部分实性结节，即混杂磨玻璃结节小于6mm。首先小于6mm的部分实性结节，可能是CT容积效应导致的假性混杂磨玻璃。另外也有部分为炎症结节的可能。而且如果是早期肺癌，最多是微浸润腺癌的范畴。因此建议观察，这和NCCN指南认是一致的。观察间期可以灵活，不用非得等到1年。
3. 磨玻璃结节<30mm，或者磨玻璃结节超过30mm但无变化或生长缓慢。这个推荐的理论基础是，虽然说磨玻璃结节有相当大的可能是早期肺癌，但是期生物学行为和良性类似，不是一个活动性的癌症(原文为：active cancer)，因此建议12个月观察。这个建议比NCCN指南更加宽松，等于说美国医生认为，所有的纯磨玻璃结节都不是有活性的癌症，只要观察就可以了。
我们的临床实践中，需要评估磨玻璃结节的密度，不能只看结节大小，还要看结节有没有胸膜牵拉等，只有纯贴壁生长的原位癌(CT值-600以下)，才是绝对安全的。
3级结节：
恶性风险1-2%
即可能为良性的结节
建议：6个月复查CT
3级的结节包括有：
实性结节：6-8mm的或新出现的4-6mm
部分实性结节：6mm以上，但实性成分小于5mm；或新出，总直径小于6mm
磨玻璃结节：基线>30mm或者新出现
3级结节，如果有其他恶性的影像特征，需要归入4x级
3级结节占所有结节的5%
点评：
3级结节，包括实性成分小于5mm的混杂磨玻璃结节和大于30mm的磨玻璃结节，ACR仍然认为是良性生物学表现，或者是微浸润腺癌及之前范畴，可以继续复查。
临床实践中，如有其他恶性的可能特征，如毛刺分叶胸膜牵拉和血管异常，归位4x级，复查间期应当缩短。首次复查，可以3个月。
4A级结节：
恶性风险5-15%
即可疑恶性结节，需要进一步检查
建议：3个月短期复查，对于实性成分大于8mm者，可以做PET-CT
4A级结节包括有：
实性结节：基线8-15mm，或增大<8mm，或新出6-8mm
部分实性结节：实性成分6-8mm，或者实性成分生长<4mm
支气管内结节
4A级结节占所有结节的2%
同样，如果4A级结节有其他恶性的影像特征，需要归入4x级
点评：
对于8mm以上的实性结节，确实有风险，需要3个月短期复查时非常合理的。另外对于实性成分8mm以上才推荐做PETCT，可以有效避免PET的滥用。
支气管内结节，可能是痰液。也有可能是肿瘤，为避免肿瘤增大堵塞气管，需要短期复查。
4B级及4X级结节：
恶性风险>15%
即非常可疑恶性的结节
建议：立刻做普通薄层CT或者增强CT；实性成分8mm以上推荐PET-CT；1年之内新出的较大结节则1个月左右复查CT(因为有炎症的可能)
4B级结节包括：
实性结节：>15mm，或者生长>8mm
部分实性结节：实性成分>8mm或实性成分生长>4mm
4X级结节包括：
任何3-4级的结节，有其他恶性的影像学特征。
4B及4X结节占所有结节的2%
点评：
对于4B级及4X结节，不建议随访，需要用各种手段来确认，包括活检（气管镜或者肺穿刺），甚至直接手术。
本文要点：
ACR的Lung-RADS分级处理和NCCN指南基本一致，可以看到，和我国的处理习惯最大的区别在于，ACR认为：所有的<30mm的磨玻璃结节，都是低危，最多2级。恶性风险不到1%，都不是一个有活性的肺癌(active cancer)。主要理论基础也是，认为原位癌和微浸润腺癌不影响生命。ACR的分级中，磨玻璃结节的早期肺癌，由于其良性的生物学表现，不计入其恶性概率的范畴。
当然该分级系统也有不完善的地方，该分级系统主要是供到美国的家庭社区医生使用。而且肺结节千变万化，另外中美文化差异，也会导致肺结节处理策略有很大不同。z
本文仅供医疗专业人士参考，不建议患者阅读。发现肺部结节，还是建议去医院找医生咨询专业的意见。
附：ACR Lung-RADS分级系统2019年版