卵巢过度刺激综合征（OHSS）
卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulate syndrome, OHSS）是诱发超排卵过程中较常见的医源性并发症。近20年来，助孕技术的发展和促排卵药物（包括CC，HMG，FSH，HCG和GnRH激动剂）的广泛应用，卵巢过度刺激综合征的发生有增多趋势，在辅助生育技术试管婴儿IVF周期中，OHSS发生率为1% ~ 14%，重度OHSS为0.5% ~ 2%。需要警惕的是，重症OHSS患者是有生命危险的！
超声监测对OHSS的诊断和预防有积极的意义，在治疗过程中定期超声检查有助于监视病情变化。超声引导下引流卵巢内的黄素囊内液以减少进入血循环的雌二醇量，以及腹腔穿刺放腹水减轻压迫症状等是主要的对症治疗措施。
【病理生理机制】 OHSS主要病理生理变化是急性的毛细血管的通透性增加、体液大量外渗并继发一系列的改变，从而导致腹水、胸水甚至弥漫性水肿、少尿、卵巢增大及肝肾功能受损等，形成复杂的综合征。OHSS的发病机理尚未阐明，可能是一个多因子的综合协同作用的复杂过程。外源性促性腺激素促使过多的卵泡生长发育，分泌过多的雌激素，HCG注射后促排卵及形成多发性黄素化囊肿才可能发生OHSS。
【临床表现与分度】 根据临床表现与实验室检查，将OHSS分为轻、中和重度。
1. 轻度：排卵后3 ~ 6日或注射HCG后5 ~ 8日开始，有下腹不适、胃纳差、疲乏。E2水平≥5500pmol/L(1500pg/ml)，黄体早期孕酮值≥96nmol/L，卵泡多于10个，卵巢增大直径可达5cm，有或无卵泡囊肿/黄体囊肿。
2. 中度：有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻；体重增加≥3 kg，腹围增大；E2水平≥11000pmol/L(3000pg/ml)，卵巢增大明显，卵巢直径在5 ~ 10 cm之间，腹水＜1.5升。
3. 重度：腹水明显增加，腹胀痛加剧，口渴多饮但尿少，恶心、呕吐、腹胀甚至无法进食，疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱；因大量腹水而使膈肌升高或胸水致呼吸困难，不能平卧；卵巢直径≥10 cm，少数可达15cm，极少数患者可发生卵巢扭转而表现出急腹症；体重增加≥4.5 kg。
广大接受卵巢刺激的女士，应掌握什么症状预示着OHSS病情的恶化：
1. 腹胀和腹痛的加剧，
2. 气短、气促，
3. 心动过速或低血压，
4. 尿量减少（24小时尿量＜1000ml）或液体正平衡（24小时喝水量-尿量＞1000ml），
5. 体重增加或腹围增加，
6. 红细胞压积增加（大于0.45）。
出现上述症状，代表卵巢过度刺激综合症恶化，请及时就医！
【超声表现】
1. 二维声像表现：卵巢明显增大，卵巢内因含大量大小不等的卵泡和黄素化囊肿，呈多房性囊肿样改变。囊壁菲薄，囊腔形态因相互挤压而不规则，囊内多为液性无回声，个别囊内可见极低回声分布在囊壁下方，囊腔大小一般在2 ~ 6cm，见图11-2-23、图11-2-24、图11-2-25。盆腹腔内可见大量液性暗区，严重时胸腔内也可见液性暗区。
2. 彩超表现：卵巢内多房状的分隔上有条状、分支状血管分布，见图11-2-26，其中血流最丰富呈环状的囊为黄体，见图11-2-27，血流频谱具特征性，血流速度很高，可达50cm/s以上，中等或低阻力，阻力指数0.50左右，见图11-2-28，有时阻力指数低至0.40，类似恶性卵巢肿瘤的高速低阻力型血流频谱。
注意：OHSS卵巢的多房状囊肿改变应与多房性的卵巢囊腺瘤鉴别，OHSS卵巢为卵巢整体的改变，内分隔纤细而较规则，囊的形状规整，大多数为圆形；而囊腺瘤是肿瘤病变，外形较规整，内分隔粗细不均，囊大小形状不规则。根据有促排卵的病史较易鉴别，但要注意个别病例在促排卵后发生卵巢恶变的情况。
图11-2-23 OHSS卵巢标本
图11-2-24 OHSS卵巢声像（经腹扫查）
图11-2-25 OHSS卵巢声像（经阴道扫查）
图11-2-26 OHSS卵巢内血流分布
图11-2-27 OHSS卵巢内黄体血流分布图
11-2-28 OHSS卵巢内血流频谱
卵巢子宫内膜异位囊肿
具有周期性生长功能的子宫内膜组织出现在子宫正常位置以外的盆腔器官内称为盆腔子宫内膜异位症（pelvic endometriosis）。盆腔内膜异位症好发于卵巢，占80%，卵巢内的异位灶因反复出血形成囊肿，内含暗褐色粘糊状陈旧性血液，似巧克力液体，称为巧克力囊肿，见图11-2-29。巧克力囊肿可单发或多发，大小不一，因囊内出血张力大，囊内液常外漏引起局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢和囊肿固定在盆腔内，与周围组织粘连不能活动。镜下检查，子宫内膜异位病灶的囊壁上可见到子宫内膜上皮、内膜腺体、内膜间质，但反复出血的病灶可能无此典型组织结构，但若有典型临床症状，镜检时能找到少量内膜间质细胞亦可诊断。
图11-2-29 卵巢巧克力囊肿标本
【临床表现】
约20%患者无明显症状，主要临床症状为经期下腹或腰骶部疼痛，轻重程度不一，疼痛程度与病灶大小无明显关系；有15%患者卵巢功能受影响，月经周期经期延长；当合并子宫腺肌病或子宫肌瘤时出现经量多；由于常合并盆腔粘连、输卵管阻塞、排卵障碍、黄体功能不足等，有40%患者发生不孕；合并感染破裂时，引起突发性腹剧痛，伴腹膜刺激症状。盆腔病灶较小时妇检可无阳性发现，但若病灶位于子宫后壁或子宫直肠陷凹时，阴道后穹隆可触及痛性结节，当异位灶形成较大的囊肿时，双合诊可在盆腔内触及囊性包块，较固定。
【超声表现】
1．二维超声表现：较小的卵巢巧克力囊肿经阴道扫查可在囊肿外侧见到部分正常含卵泡的卵巢组织，借此判断囊肿来源于卵巢，但囊肿较大时，则难以见到正常卵巢组织。巧克力囊肿呈圆形或椭圆形，可以是单发或多发，囊壁外缘较清晰，但内壁毛糙，囊肿内回声根据月经周期、病程长短不同而有一定特征性的改变：
（1）均匀稀疏低回声：常见于病程不长及月经前，囊肿壁薄，内壁尚光滑，囊内回声稀少，均匀分布，与单纯性囊肿不易区别。此类回声囊内液稀薄，在行超声引导囊肿穿刺时容易吸出。
（2）均匀云雾状低回声：囊壁薄、内壁光滑，囊内回声较多，呈均匀的云雾状低回声，为典型的巧克力囊肿表现，见图11-2-30、图11-2-31。此类回声常为月经期或月经刚结束时，囊内巧克力样液体稍稠，行囊肿穿刺时用较粗的针容易吸出。
（3）混合云雾状回声：囊壁厚薄不均，内壁毛糙，囊内高回声区域也呈云雾状，形成不规则团块，但高低回声之间为逐渐过渡，没有明显分隔、界限。此类型病程较长，高回声团为局部稠厚囊液所致，穿刺抽囊液时，此部分囊液需注入生理盐水稀释后方能抽出，见图11-2-32、图11-2-33、图11-2-34、图11-2-35、图11-2-36。
（4）实性为主不均回声：囊壁较厚且厚薄不均，因与子宫粘连，囊壁的一部分由子宫壁组成，内壁更粗糙，囊壁上常粘附有片块状、沉积状密集高回声，高低回声区界限较清；有时囊内可见粗细不等的分隔，呈树枝状。此类型病程很长，常为囊内反复出血、血块机化、纤维素沉积等造成的组织细胞局部堆集所致，见图11-2-37、图11-2-38、图11-2-39。
2．彩色多普勒超声表现：巧克力囊肿囊壁上可见到少许血流信号，可记录到中等阻力（RI≈0.5）、低速（PSV ≈15cm/s）血流频谱。无论囊内回声如何，囊内均无血流信号。若囊肿内有分隔则有两种情况，一是卵巢内多个巧克力囊肿形成的囊肿间的间隔，其隔上可有条状或分枝状血流信号，图11-2-40，若是单个巧克力囊内由于组织机化、纤维素沉积所形成的不全分隔时，其隔上无血流信号。
图11-2-30 卵巢巧克力囊肿声像（1）
图11-2-31 卵巢巧克力囊肿声像（2）
图11-2-32 卵巢巧克力囊肿声像（3）
图11-2-33 卵巢巧克力囊肿声像（4）
图11-2-34 卵巢巧克力囊肿声像（5）
图11-2-35 卵巢巧克力囊肿声像（6）
图11-2-36 卵巢巧克力囊肿声像（7）
图11-2-37 卵巢巧克力囊肿声像（8）
图11-2-38 卵巢巧克力囊肿声像（9）
图11-2-39 卵巢巧克力囊肿声像（10）
图11-2-40 卵巢巧克力囊肿彩超表现与血流频谱
【超声鉴别诊断】
1．均质稀疏回声巧克力囊肿与卵巢单纯性囊肿鉴别。根据调节超声仪增益后囊内有无回声鉴别。
2．均匀云雾状低回声巧克力囊肿与输卵管卵巢积脓鉴别：后者有盆腔炎症表现，仔细扫查囊肿囊壁厚薄不均，可显示管道状结构。巧克力囊肿合并感染时鉴别较困难，需结合有无巧克力囊肿病史，抗感染治疗后复查可助确诊。
3．单发较小的均质云雾状低回声的巧克力囊肿与卵巢出血性黄体鉴别。后者的壁常较厚，内壁更毛糙，彩超显示囊壁上环形丰富血流信号，动脉频谱呈高速低阻型，血流声音粗糙、响亮。
4. 混合性回声的巧克力囊肿与粘液性或浆液性卵巢囊腺瘤囊内出血鉴别。子宫内膜异位症病程较长、有分隔形成时，需仔细鉴别。囊腺瘤包膜完整，与周围组织无粘连，界限清晰，显示出明显的包膜结构；囊壁或间隔上常可显示纤细的血流信号；经阴道超声仔细观察囊肿内壁，巧克力囊肿较毛糙，而囊腺瘤大部分较光滑，有乳头状突起时，乳头与囊液界限清晰可辨。
5．实性为主不均回声出现团状高回声的巧克力囊肿与畸胎瘤的光团回声型鉴别。后者肿块包膜清晰规整，囊内光团与周围低或无回声区界限很清楚。
6. 复杂性混合回声型巧克力囊肿与卵巢恶性肿瘤鉴别。当子宫内膜异位症病程迁延，反复合并感染时，巧克力囊肿囊壁增厚且不规则，囊内出现不规则实性回声和粗细不等的间隔，有时很难与恶性卵巢瘤鉴别，此时需应用经阴道彩超仔细观察其实性回声部分和间隔内有无血流信号，巧克力囊肿很难见到血流，但卵巢癌实性回声部分的血流则较丰富。
【临床评价】
经阴道超声的应用，对盆腔内小的子宫内膜异位病灶的检出有很大的帮助，超声诊断率可达85%以上。但是由于卵巢巧克力囊肿的声像变化多样，还存在与其他附件肿块如卵巢囊腺瘤、畸胎瘤、卵巢囊肿以及附件炎症性肿块等有相同声像特征的现象，故仍有一定的误诊率。卵巢上斑点状异位病灶超声检查则无法检测出来。由于各种回声类型的内膜异位囊肿声像随月经周期改变有周期性变化，当鉴别诊断困难时可根据复查后声像改变辅助鉴别。
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