2021最新综述：手与腕关节外科的最新进展
今天分享的文章是2021年发表于《The Journal of Bone and Joint Surgery》的一篇文献，介绍了腕管综合征、肘管综合征、桡骨远端骨折、周围神经和臂丛神经损伤、屈肌肌腱修复、手掌腱膜挛缩症、扳机指、拇指基底关节炎、腕关节等方面的最新进展。全文约6500字，阅读时间约13分钟。欢迎转发分享。
电诊断研究（electrodiagnostic studies，EDX）在腕管综合征治疗中的作用不断发展。许多骨科医生使用EDX来指导腕管综合征的门诊解答和治疗，因为在更严重的腕管综合征病例中，对治疗和推荐的反应可能会有所不同。Nkrumah等人表明，腕管综合征的严重程度可以通过对腕管入口处正中神经的超声测量来明确。横断面直径>12 mm是严重腕管综合征的高度特异性预测因子（定义为EDX上没有可测量的远端运动潜伏期或远端感觉潜伏期），这表明超声可以可靠地实现这一目的。
对于许多骨科医生来说，皮质类固醇注射在腕管综合征的治疗中起到了一定的作用。这种注射的准确性至关重要，因为错误的注射可能导致症状缓解无效或神经损伤。在进行开放性腕管松解之前，Green等人在腕管内放置了一根25号针来模拟注射。术中确认针的位置。在756次模拟注射中，572次（76%）被正确放置。66例正中神经被扎中（8.7%），118次没扎中腕管（15.6%）。这些结果提醒骨科医生依赖体表标志物的局限性，并量化束间注射的风险。
阿片类药物的流行导致医生考虑其他形式的止痛方式，包括加巴喷丁。尽管加巴喷丁没有被美国食品和药物管理局批准用于治疗腕管综合征，但Billig等人发现，在接受腕管松解的患者中，有6%在术前使用了加巴喷丁。在腕管松解前3个月使用加巴喷丁的患者更有可能在术后继续使用加巴喷丁和阿片类药物处方>90天。骨科医生必须意识到加巴喷丁类药物的滥用，因为它们可能使人上瘾，并可能导致药物滥用。
腕管松解术被认为是提高生活质量的一种非常有效的治疗方法。Niedermeier等人报告称，在39例回答有关腕管松解何时以及如何改善睡眠的调查问题的患者中，所有患者都报告在随访2周时睡眠有所改善。另外，根据QuickDASH[臂、肩和手功能障碍（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand，DASH）问卷的缩简版本]评估，功能障碍也有所改善。近50%的患者在术后24小时内睡眠有所改善，其余患者在1周内有所改善。尽管他们的分析没有根据疾病的严重程度或术前的睡眠质量进行分层，但这些数据可以帮助骨科医生对患者进行门诊解答。
腕管松解术后，常规手部治疗的评估和治疗有不同的用途。使用管理数据集，Shah等人发现，大约18%的患者在腕管松解后接受了常规治疗，增加了大约400美元的总治疗费用，术后平均就诊5到6次。当Gil等人在腕管松解术后进行了一项随机对照治疗试验时，这种常规疗程治疗所提供的价值受到了质疑。接受微创腕管松解术的患者被随机分为3组：无治疗组、术后第10天治疗1个疗程；或标准的常规治疗6周。他们没有发现结果和重返工作时间的差异，尽管他们的研究效力不够，而且各组之间有很大的交叉。平均重返工作岗位的时间从16.6天到21.8天不等，这对门诊解答患者对术后的期望是有帮助的。
关于原位减压与前移治疗肘管综合征的争论仍在继续。考虑到原位减压后的翻修率高于既往文献报道，而且翻修术后报告的症状改善不显著，原位减压对于晚期尺神经病变患者来说可能是不够的。Yeoman等人发现，绝大多数患者（86%）经原位减压后满意。然而，所有不满意的患者术前都有尺神经支配的肌肉无力。这些发现可以帮助骨科医生做出决策和设定预期；假如对术前肌肉无力（可能反映了更严重的疾病）的患者进行原位减压，那么不满意的可能性就会增加。
Felder等人报道了在肘管综合征晚期使用从手掌正中神经到尺神经的“交叉”移植物来改善严重感觉丧失后的感觉。尽管所有患者的感觉都有不同程度的改善，但大多数（87%）患者只恢复了保护性感觉，在轻触觉、静态两点辨别或单纤维测试结果方面没有改善。尽管结果很耐人寻味，但作者没有提供没有交叉移植的对照组。另外，他们辨别改善是由于交叉移植还是同时进行的手术（如初次或翻修尺神经移位）的能力有限。
许多骨科医生在治疗桡骨远端骨折时，利用掌侧锁定钢板的定角特性来指导矢状位倾斜复位。这项技术假定内植物的矢状位倾斜角度与患者的生理倾斜相匹配。Gandhi等人检查了273例未受伤的成人桡骨远端的X线片，发现掌侧皮质角（volar cortical angle，VCA）在23°到43°之间，平均为32°。鉴于大多数掌侧锁定钢板的角度固定在18°到30°之间，患者的VCA和内植物之间存在不匹配的可能性很大。假如患者的VCA超过钢板的固定角度，当钢板被用作复位指示，这可能会导致矢状位倾斜矫正不足。再加上Wurtzel等人的工作（他们表明了矫正不足的矢状位倾斜可能会增加拇长屈肌的接触压力），骨科医生可能希望重新考虑在桡骨远端骨折固定时依赖掌侧锁定钢板的固定角度特征进行复位。
掌侧锁定钢板固定的另一个公认的并发症是伸肌腱的刺激和断裂。为了减轻这种风险，许多骨科医生推荐在软骨下骨中放置单侧皮质骨螺钉。尽管这保护了伸肌腱不受背部突出螺钉的影响，但也降低了从桡骨掌侧表面应用内植物固定背侧骨折的能力。Zimmer等人使用计算机断层扫描（CT）来量化尺侧背角碎片的大小，这对维持矢状位复位和远端桡尺关节的稳定性可能具有尤其重要的作用。他们表明桡骨远端的尺侧背角部分占关节表面的24%，这表明小于桡骨宽度75%的单侧皮质骨软骨下螺钉不能可靠地固定该骨折，可能需要更长的螺钉。假如骨科医生认为尺侧背角骨折对保持复位很重要，但希望将螺钉尖端背侧突出的风险降到最低，则可以使用掌侧锁定钢板固定以外的其他方法。可以采用碎片特异性固定，但由于多种手术入路，也可能导致内植物突出或额外的僵硬。作为另一种选择，Ruch等人报道了在掌侧锁定钢板的1个远端螺纹孔中使用背侧螺钉，在12例患者中获得了满意的临床和影像学结果。尽管他们使用的特定技术是专利的，但这项研究的原理和Zimmer等人的发现表明，使用碎块间固定尺侧背角碎片的有限入路可能是有益的。
由于骨科医生的实践反映了最近的文献支持桡骨远端骨折（尤其是老年患者）早期非手术治疗，未来有可能需要通过手术解决更多有症状的畸形愈合问题。尽管截骨治疗桡骨症状性畸形愈合通常被认为是一种可靠的手术，但Haghverdian等人报告称，在接受矫正性截骨的60例患者中，有10例患者的骨性愈合有困难。假如使用牵张型技术（双侧皮质骨截骨植骨）而不是铰链式技术（掌侧皮质骨保持连续性），这种情况更有可能发生。绝大多数（55/60）的患者接受掌侧锁定钢板治疗。值得注意的是，掌侧锁定钢板取出3例（占55例掌侧锁定钢板的5.5%），迟发性拇长伸肌断裂3例（占55例掌侧锁定钢板的5.5%）。Schurko等人还报告了他们对有症状的桡骨远端畸形愈合进行矫正性截骨的经验。其骨性愈合率高于Haghverdian等人的研究（53例中有1例骨不连），但与掌侧锁定钢板相关的并发症发生率也较高（37例掌侧锁定钢板治疗中有4例内植物取出）。背侧钢板组的总并发症发生率较高（16例背侧钢板组中有6例内植物取出）。
假如可行，以尺神经尺侧屈腕肌（flexor carpi ulnaris，FCU）分支为供体神经的神经移位术是恢复臂丛损伤（brachial plexus injury，BPI）患者屈肘功能最可靠的方法。这种移植的高成功率使周围神经外科医生考虑将FCU分支作为供体神经，即使它受损了。然而，Lovy等人报道的结果可能会导致骨科医生重新考虑使用受损的FCU分支。在91例使用FCU分支恢复屈肘功能的病例中（在不同的损伤类型和不同的手术方式下），18例（20%）被认为是不成功的（在最后一次随访时屈肘肌力<3级）。在18例患者中，14例术前肌力检查出现FCU无力。这些发现促使Lovy等人敦促骨科医生考虑在术前存在FCU无力的情况下恢复屈肘功能的替代策略。传统上认为的一种选择是将2到3根肋间神经转移到肌皮神经，在既往系统回顾国际报道的结果中，这与屈肘肌力≥3级手术的成功率72%有关。比较FCU分支神经移位术和肋间神经移位术的结果，Chia等人报道了使用这两种技术都能可靠地恢复屈肘功能。肋间神经移位15例，屈肘肌力≥3级15例，其中10例屈肘肌力≥4级。尽管肋间神经为供体神经的屈肘总肌力（肌力测定法）弱于FCU为供体神经，但FCU作为供体神经仍是恢复屈肘功能的可靠神经移植物。
在治疗桡神经损伤的患者中，骨科医生使用神经移位术的热情日益高涨。Bertelli报道了一项研究的结果，其中14例伤后小于12个月的患者接受了神经移位术，13例伤后15个月以上的患者接受了肌腱移位术。两种技术后腕关节伸直的恢复都是可靠的，但在接受神经移位的患者中可以看到更大的活动度。所有肌腱移位的患者均可靠地恢复了伸指功能（肌力4级）。在接受神经移位的患者中，有12例患者有肌力4级的伸指功能，但有2例伸指治疗完全失败；没有描述这些失败后来是如何治疗的。两组拇指掌指关节（metacarpophalangeal joint，MPJ）完全伸直均未恢复，平均滞后30°。为了解决恢复拇指MPJ伸直的这一缺陷，Berteli等人报道了骨间前神经的远端分支（恰好在其支配旋前方肌之前被切断）转移到骨间后神经的深支（在其神经支配第一、第二和第三背侧隔室的肌肉之前）位于前臂中部的水平。他们的大体解剖显示，在合适的大小匹配和供受体轴突比例为0.65：1的情况下，可以进行无张力的端对端吻合。5例患者中，2例拇指MPJ完全伸直，3例拇指MPJ伸直滞后15°、15°、20°。尽管这些研究支持通过神经移位恢复桡神经功能的能力（可能达到超过肌腱移位的水平），但还需要进一步的工作来澄清神经移位而不是肌腱移位的适应症，这涉及到时机和患者的期望。关于前者，据本文作者所知，没有任何比较研究评估早期（损伤不到一年）神经和肌腱移位都是可行的治疗策略。对于后者，目前的文献表明，神经移位（通常在术后至少一年）与肌腱移位（术后3至4个月内效果稳定）相比，需要更长的时间才能看到效果。更多的信息，也许是以决策辅助的形式，将有助于帮助骨科医生、治疗师和患者选择最合适的桡神经麻痹治疗方法。
骨间前神经“超动力”（反式端对侧，Reverse End-to-Side，RETS）神经移位术在治疗尺神经损伤中的应用持续增长。Koriem等人报道了他们治疗21例尺神经损伤的经验，其中10例单纯修复，11例修复+RETS。没有患者接受端对端的神经移位。神经损伤在肘部以上或内侧上髁远端10厘米以内的患者被纳入在这项随机研究中。尽管作者对RETS的研究结果表明其优于单纯的尺神经修复，但关于损伤位置的广泛纳入标准以及缺乏与端对端转移术患者的比较，留下了一个重要的问题没有得到解答：什么时候进行端对端或RETS手术是合适的？
尽管已经描述了许多用于屈肌肌腱修复的缝合工具，Irwin等人比较了使用肌腱连接装置（每个肌腱残端有一个低切迹不锈钢钉板，由聚乙烯线连接）或8股锁定十字交叉修复的生物力学特性。这两种修复技术在2000次负荷后的缝隙方面表现相似，尽管这项研究没有足够的效力来检测这种比较的显著差异。使用连接装置固定的肌腱的平均载荷（77N）明显高于使用8股锁定十字韧带修复的肌腱（55N）。连接装置修复比8股锁定十字交叉修复快4倍，使前者的吸引力有所增加。然而，还需要进一步的研究来明确连接装置修复在滑动和粘连形成方面的表现，这两个因素在屈肌腱修复中是至关重要的。
Leafblad等人评估了一位骨科医生11年来经皮针刺腱膜切开术、胶原酶注射和筋膜切除术治疗手掌腱膜挛缩症的经验。经皮针刺腱膜切开术后2年再手术率为24%，5年再手术率为61%（平均再手术时间为1.8年）。同一时间点注射胶原酶后再手术率分别为41%和55%（平均再手术时间0.95年），术后2、5年再手术率均为4%（平均再手术时间0.92年）。作者还纳入了成本数据。考虑到胶原酶注射的初始直接费用是经皮针刺腱膜切开术的6.7倍，后者似乎是一种高价值的手术治疗方案，可能在手掌腱膜挛缩症的治疗方面有持久的作用。
皮质类固醇注射被认为是扳机指的有效初始治疗，假如得不到持久的缓解，可以进行手术松解。出于对伤口愈合问题和感染的担忧，许多骨科医生在最后一次注射后推迟了手术。最近的两项研究调查了皮质类固醇注射与扳机指松解后继发感染的关系。Matzon等人分析了1857例接受扳机指松解术的患者中的2480指。53例（2.1%）感染，浅部感染41例，深部感染12例（包括再手术）。假如在术前＜90天内注射皮质类固醇，发生深度感染的可能性是术前≥90天注射的6.5倍。使用更广泛的感染定义和不那么严格的方法，Ng等人报告了相似的总体注射率（2.6%[999例扳机指松解中的26例]），以及皮质类固醇注射和术后感染之间的相似关系。尽管感染的总体风险很低，但骨科医生可能希望考虑在注射皮质类固醇后至少90天再进行手术。
关于治疗拇指腕掌关节痛患者的最合适方法仍存争议中。在一项对126名手外科医生的调查中，Ottenhoff等人发现，骨科医生对提供哪种类型的治疗意见不一致。在评估临床方案时，骨科医生最有可能在患者报告更严重的疼痛、没有看到缓解之前关节内类固醇注射、关节的影像学表现更严重时推荐手术治疗。如果患者表现出严重的抑郁症状，骨科医生表示不太可能建议手术，这表明骨科医生意识到心理健康对治疗后预后的影响。尽管有报道称仅用楔形切除仍能取得成功，但许多骨科医生（包括Ottenhoff等人调查中72%的受访者）更倾向于韧带重建和肌腱间置术（ligament reconstruction and tendon interposition，LRTI）。Shah等人的研究证实了这种对LRTI优于梯形切除的偏好，该研究显示，与楔形切除、缝合悬吊关节成形术和硅胶植入关节置换术相比，LRTI（包括劈开桡侧腕屈肌肌腱）更接近于横跨腕关节肌肉的完整受力。虽然这些发现的适用性因其体外性质而受到限制，但腕关节生物力学的最大限度修复提供了延长手术成功寿命的理论优势，特别是在更年轻和更活跃的患者中。尽管关于应该做哪种手术的争论仍在继续，Lane等人在对预期收集的英国手外科登记处数据的分析中证明，单纯楔形切除和LRTI都能改善患者报告的结果和医疗效果。虽然这两种技术之间没有显著差异，但他们的研究支持了手术治疗的价值。虽然患者报告的结果评分和医疗效果的大部分改善是在前3个月内注意到的，但改善持续到术后1年，这可能有助于骨科医生对患者进行门诊解答。
通过使用微型CT扫描，Morsy等人用比既往方法更复杂的方法检查了舟状骨的骨内血管。他们的发现证实，背侧血管提供了舟状骨绝大部分（83%）的血供，但也发现了两种截然不同的舟状骨形态，其中一种形态的骨内血管网络不那么丰富。随着腕舟骨骨折和骨不连治疗的不断发展，他们的研究工作可能为未来指导腕舟骨骨折和骨不连预后和治疗的研究奠定基础。Pet等人报道了21例患者接受股骨内侧滑车骨软骨游离瓣治疗近端骨不连的结果。除1例患者外，其余均愈合，1例因血栓形成再次手术。腕关节排列也有改善（通过桡月骨间角测量）。研究也发现患者报告的供区膝关节功能结果指标有所下降，但这些变化没有达到临床重要差异。对供区并发症发生率的担忧是Sommerkamp等人提倡桡腕掌侧动脉血管化骨瓣的原因之一。15例“驼背”畸形、近端无血管化的患者中，所有病例均骨性愈合，影像学检查中腕骨排列均有所改善。没有供体部位的并发症发生，避免了与游离组织移植相关的复杂性，使这种方法成为一个有吸引力的选择。令人放心的是，对于这些具有挑战性的病例，骨科医生有许多选择，既可以使用带蒂组织，也可以使用游离组织。
关节炎前舟月骨分离的治疗仍对骨科医生提出了挑战。Sandow和Fisher提出了一种新的重建技术，在腕舟骨内编织一条双股缝合带（锚定在大多角骨中）和一条自体肌腱移植带（桡侧腕屈肌），然后通过月骨将其从背侧送到掌侧，并将其在桡骨茎突内随意锚定（桡骨背侧至掌侧插入界面螺钉）。在24个月时，他们的重建提供了静态舟月骨稳定性的恢复（根据X线片测量）。尽管作者报告的轶事结果令人印象深刻，但考虑到临床结果测量没有得到有力的收集，对这些结果的解读应该谨慎。他们的报告很耐人寻味，但就像其他类型的舟月骨重建一样，技术上的复杂性可能会限制它的广泛采用，直到结果可以广泛复制。Blackburn等人提出了另一种重建技术——3韧带肌腱固定术的结果，该技术由20名骨科医生组成的团队应用于治疗203名患者。在1年后患者报告的结果方面，尽管79%的患者有所改善，但10%的患者结果没有变化，11%的患者结果更差。这些结果表明，3韧带肌腱固定术的适应证需要进一步澄清。
在修复舟月骨间韧带（scapholunate interosseous ligament，SLIL）方面，骨科医生对缝合胶带增强天然韧带的效果越来越感兴趣。在Park等人的生物力学研究中，他们表明，与单纯修复的样本相比，缝合胶带增强SLIL修复的样本表现出更高的失效载荷，但不能媲美天然韧带的失效载荷。应该注意的是，测试装置的方向垂直于SLIL，作者只评估了冠状位的抗张强度；他们没有评估其他平面的反应（即，舟状骨在矢状位上的运动）。另外，正如报告中披露的那样，其中两名作者曾受雇于接受测试的缝合胶带制造商的顾问或演讲者。