跟诊心得 051 | 头部昏蒙、腔隙性脑梗死
选录编号：051
笔记作者：付灵韵
记录日期：2021-01-11
病历记录
[基础信息]
患者 女 35岁 初诊
[病例记录：2021-01-11初诊]
Ø 主诉及症状：
（1）头部昏蒙、头部紧箍感，6个月
（2）眼刺痛、视物不清，6个月
（3）腔隙性脑梗死，6个月
（4）高血压、舒张压升高，2年
Ø 现病史：
半年前患者突发头部昏蒙、头部紧箍感，伴眼刺痛、视物不清等，在当地医院就诊，确诊为腔隙性脑梗塞，具体用药不详，治疗后未见明显好转，故来医馆就诊。发现高血压2年，平时血压水平130-150/85-95mmHg。
Ø 既往史：
面肌痉挛20年，高血压2年，胆囊切除术后2年。其父有高血压病史。
Ø 中医四诊：
面色暗，舌淡红
Ø 诊断
头部昏蒙、腔隙性脑梗死
[治疗方案1， 2021年01月11日]
女贞子 15g 旱莲草 15g 白芍 15g 丹参 30g
仙鹤草 100g 益母草 50g 生黄芪 30g 党参 20g
升麻 6g 柴胡 3g 三棱 15g 莪术 15g
知母 6g 桔梗 10g 山萸肉 20g 川芎 30g
14剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。
治疗：风府，双侧上关。
[复诊反馈1，2021年 1月 24日]
电话回访，患者诉头部昏蒙明显减轻，其他症状如头部紧箍感、眼刺痛、视物不清、血压升高等均显效。其刚服10天药，嘱吃完药后记得继续服药，以巩固疗效、进一步改善病情。
患者不便来馆复诊，按原方拿药30剂继续服用。
师父按语
[腔隙性脑梗塞]
（看过患者脑核磁等影像资料后）患者大血管没事，主要还是小血管的问题，他的症状主要是由腔隙性梗塞导致的。
腔隙性梗塞影响范围比较广，可以出现各种各样的症状，先按这个来处理，看脑部供血改善后，症状是否有变化。方用升解通瘀汤加味。
他的脉压差小，低压高，高压不高，这样就供不上血，脑子就容易不清醒，这是广泛的小血管问题。
以后生活上要注意不能抽烟、不能喝酒。
相关知识拓展
[缺血性脑卒中]
缺血性脑卒中是由于局部脑缺血及永久性脑梗死（如DWI检查呈阳性）引发的突发神经功能缺损。其常见原因（按发病率排列）包括大动脉的动脉粥样硬化性闭塞、脑栓塞（栓塞性梗死）、小的深部穿支动脉的非栓塞性梗塞（腔隙性脑梗）、和由远端动脉狭窄及脑血流下降导致的分水岭区域梗死（血流动力学卒中）。缺血性脑卒中的诊断主要靠临床诊断，但CT或MRI能帮助排除出血，明确诊断，同时能判断其病变的范围。对于某些患者，急性期溶栓治疗可能会有帮助。根据病因不同，颈动脉内膜切除术或支架植入、抗血小板治疗或华法林等可帮助降低再次脑卒中的发生率。
病因：
一、主要增加缺血性卒中风险的可控的因素：
高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗(1)、腹型肥胖、酗酒、缺乏运动、高风险饮食习惯（如高饱和脂肪、高反式脂肪和高热量）、心理社会应激（如抑郁症）、心脏疾病（特别是易造成血栓的疾病，如急性心肌梗死、感染性心内膜炎和心房颤动）、某些药物的服用史（如可卡因、安非他命等）、高凝状态、血管炎等
二、不可控的危险因素包括下列各项：
既往卒中史、高龄、卒中家族史等。
缺血性脑卒中通常由脑血栓形成或栓塞导致。即使根据临床标准（形态、大小和位置）确诊的腔隙性梗死也常常有小的脑血栓形成或栓塞。
（来源：默沙东诊疗手册，https://www.msdmanuals.cn/）