顾郎中中医大讲堂之腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘脱出症、腰椎髓核脱出症等，简称腰突症或腰脱症。主要是损伤所引起的脊柱内外平衡失调而造成纤维环的破裂，髓核突出压迫马尾或神经根部，产生的腰痛和坐骨神经痛。本病的发病率约占急性腰腿痛病例的60%以上，是临床常见多发病，其中90%又发生在下腰部。本病一般属中医学“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。
［病因病理］
本病好发于青壮年，特别是重体力劳动者，因劳动强度大，体位需要经常变化，使椎间盘受到挤压、牵拉与扭伤的机会较多，或者长期在弯腰姿势下工作，腰背肌经常处于紧张状态，加上温度和湿度的变化，引起腰背肌的劳损和痉挛，这样椎间盘本身所承受的压力也就增加，天长日久使椎间盘出现脱水、弹性减低等退行性改变，椎体间隙变窄，周围韧带松弛等成为椎间盘突出的基础和内因。而外伤、劳损引起纤维环的破裂，风寒湿引起肌肉张力增高又进而加重了椎间盘内压升高而成为腰椎间盘突出的外因。因为下腰活动最多，负重最大，所以腰、腰骶，椎间盘突出的机会也最多。
早期的椎间盘突出，其后部纤维环部分断裂，髓核向后移位，顶起纤维环外层和后纵韧带，突出物呈半球形（幼稚型），这种突出物易于还纳。晚期或严重者，纤维环后部大部分或完全断裂，髓核与破裂的纤维环完全突出到椎管内，突出物形状不规则（成熟型）或呈游离块（死骨型），压迫马尾神经，并可与神经根粘连，这种突出物一般多不能还纳。
临床上根据椎间盘突出的位置大致可分为二型：①中央型：突出椎间盘在中线上，体积较大，压迫马尾。②侧偏型：突出的椎间盘在中线的一侧，即后纵韧带的外侧方和椎问小关节部，压迫同侧的神经根。临床上此型最为多见。突出物若较大，有时可压迫两个神经根，而两个椎间盘亦可同时突出。突出椎间盘可压迫硬脊膜和神经根，引起充血、水肿、粘连以致神经变性。椎间盘突出后，椎体间关节位置多有变化，久之则加重椎骨退变。椎间盘突出后椎体问发生旋转移位，导致棘突偏歪，椎问小关节错缝并造成紊乱。
［诊断要点］
1.症状
主要是下腰痛和下肢的放射性疼痛。疼痛多自臀部开始，沿大腿后侧、膪窝、小腿向下至足部。步行、伸膝起坐等牵拉神经根的动作症状加重。咳嗽等使脑脊液压力增高的活动亦可加重症状。尤其是发病初期更为明显。病程较长者，小腿后外侧、足背、足跟和足底有主观麻木区。中央型压迫马尾神经，可有双下肢和骶尾部疼痛，并可发生鞍区麻木、大小便失调。
2.体征
代偿性腰椎侧弯，大多突向患侧。腰部活动障碍，尤以后伸及向患侧屈受限明显。相应腰椎棘突偏歪，棘突间隙一宽一窄，棘突后突或凹陷，棘上韧带剥离，棘突旁深压痛，并向下肢放射。直腿抬高试验、屈颈试验及颈静脉压迫试验，在早期及中期多为阳性。80%的患者出现下肢腱反射异常，腰“腰。神经根受压，同侧膝反射减弱或消失；腰5神经根受压，胫前反射减弱；骶，神经根受压，则跟腱反射减弱或消失。病程较久、神经根受压较重的患者，可有肌力减弱和肌肉萎缩。最常见的是腰。神经根受压引起的伸躅肌力下降。
3.辅助检查
（1)X线检查：常规摄腰椎正侧位x光片，在正位X光片上显示腰椎侧弯，椎间盘突出之椎间隙两侧宽窄不等；侧位X光片显示腰椎生理性前凸减小或消失，受累椎间隙前窄后宽。x光片对诊断意义不大，主要是排除腰椎的其他骨病，或先天性变异。
（2)造影检查：近年来，脊髓造影以非离子型透影剂应用为主。正位像上示神经根鞘缺损、短缩，走行异常，蛛网膜下腔凹陷和移位或阻塞；若为中心性巨大突出和发育性椎管狭窄并存时，则呈哑铃状或扫帚状阻塞。侧位像上，来自前方的压迫性凹陷与椎间盘平面一致，但在外侧性突出时，不显示凹陷而表现为波浪状。必要时可作CTM。
（3)CT检查：可以有4个方面的表现。
①椎管内出现突出的间盘块，CT值低于骨但高于硬膜囊；
②椎管和硬膜囊之间脂肪层消失，这是最早发生的现象；
③神经根被推压移位；
④硬膜囊受压变形。
（4)其他检查：①磁共振检查：由于MRI能在矢状面和冠状面上直接成像，并能精确评价椎旁软组织，硬膜外脂肪、硬膜囊和神经根受压或移位情况，因此对腰问盘突出的诊断多可确立。②肌电图检查：其阳性率可与造影检查媲美。有人认为，若两者互相结合，其阳性率可达98%.③B型超声检查：实际应用中人们发现其与CT、造影检查等手段有相近似的准确率，而且简便和无副作用。④化验检查：必要时应查血常规、血沉、抗“0”、类风湿因子，以排除炎症、结核、类风湿和肿瘤等。
4.鉴别
注意与急性腰扭伤、慢性腰劳损、臀上皮神经炎、腰椎小关节紊乱、腰椎管狭窄症、黄韧带肥厚、神经根炎、腰椎滑脱症、梨状肌综合征、致密性髂骨炎、骶髂关节错位、腰椎结核、肿瘤、内脏疾病反射性腰腿痛等相鉴别。
未完待续
花半秒钟就看透事务本质的人
和花一辈子都看不清的人