如何评估甲状腺结节的“生长”
王淑敏 马静
甲状腺结节大小是我们临床随访过程中一个重要的评估指标。
ATA指南提出甲状腺结节在随访过程中超声证实其生长的标准为[1]：
--直径增长至少20%，至少两个或两个以上的直径测值增长2mm。
--或者体积增大50%。
对于这个标准其实有两个数学含义就是直径增长和体积增长。
我们先看下面的图超声如何进行结节的测量[2]。
测量中我们要注意横切面测量的潜在意义：
--赋予”了两个径线，这两个径线是以结节本身最大径方向来确定如何测量，而不是以甲状腺前后径进行布局。
--横切面的测量值非常重要，其潜在的病理生理学基础含义可能需要我们更多的关注（参见往期公众号内容超声对于肝脏大小评估的难点；超声需要识别的几个颈深淋巴结）。
--注意结节最大直径未必在纵切面，我们应该在两个切面测量三个径线，然后比较哪个是最大直径。
超声对于甲状腺结节体积的测量依然采用椭球体公式[2-3]：
V=1/6π(长径*宽径*高度)[ 注：1/6π约为0.525]
我们先做个有意思的数学题：
一个甲状腺结节第一次测值的大小是10*8*6mm，第二次随访的测值的大小是10*10*8mm那么如果以ATA指南的标准：至少两个以上直径测值增长2mm为生长，那么这个甲状腺结节的宽径增长了10-8/8=25%，高度增长了8-6/6=33%，体积增长了10*10*8-10*8*6/10*8*6=66%；如果数值改变，直径增长改变，我们看看体积再次发生改变12*10*6-10*8*6/10*8*6=50%。
ATA指南中体积增加50%在临床应用中其实存在一些问题。
50%体积增加的标准是如何而来，是肿瘤细胞倍增率？该值来源于Brauer研究认为观察者之间的变异度是49%[3]。但是一些研究认为应该以增加20%作为标准，尤其对于滤泡癌和腺瘤样结节的鉴别(参见往期公众号内容恶性潜能未定的滤泡性肿瘤)，可能以体积增加20%作为随访更合理，但是这些结节的良恶性的判别单纯依靠结节大小可能难以鉴别，所以近几年研究集中于分子标记物和基因突变的检测。
该研究也提出不同机构观察者之间的变异可能不同[4]。
结节如何增长其实是一个有意思的话题，良恶性结节的增长方式肯定不同，结节增长其实反映了细胞有丝分裂的过程。而甲状腺内结节的增值还受到甲状腺本身功能的影响，比如Graves氏病结节由于免疫球蛋白的的过度刺激可能导致不是所有细胞能够进入有丝分裂循环，而缺乏强烈刺激的一些正常情况下的结节可能产生更加高效的细胞内部复制[5]。但是微观的这些分裂是否引起良性结节的增长？
一项多中心、5年的观察实验显示良性结节生长缓慢而平稳，15%病人发生体积增加50%，肥胖和胰岛素抵抗者结节体积增长。这些研究提出碘的摄入是影响甲状腺结节的主要环境因素，在该组研究样本中存在意大利南部和北部病例，这些地区碘为中度和轻度缺乏，在过去20年进行了'碘补给计划'，但是结论显示碘的供应在结节的发展中作用甚微[6]。
参考文献：
1.AmericanThyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules andDifferentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised AmericanThyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules anddifferentiated thyroid cancer [published correction appears in Thyroid. 2010Aug;20(8):942. Hauger, Bryan R [corrected to Haugen, Bryan R]] [publishedcorrection appears in Thyroid. 2010 ,20(6):674-5. (Q1 5.277)
2. Choi YJ,Baek JH, Hong MJ, Lee JH. Inter-observer variation in ultrasound measurement ofthe volume and diameter of thyroid nodules. Korean J Radiol.2015;16(3):560-565. (Q2 3.179)
3.Brauer VF,Eder P, Miehle K, Wiesner TD, Hasenclever H, Paschke R. Interobserver variationfor ultrasound determination of thyroid nodule volumes. Thyroid.2005;15(10):1169-1175. (Q1 5.227)
4.NakamuraH, Hirokawa M, Ota H, Kihara M, Miya A, Miyauchi A. Is an Increase in ThyroidNodule Volume a Risk Factor for Malignancy?. Thyroid.2015;25(7):804-811. (Q1 5.227)
5.Peter HJ,Gerber H, Studer H, Smeds S. Pathogenesis of heterogeneity in humanmultinodular goiter. A study on growth and function of thyroid tissuetransplanted onto nude mice. J Clin Invest. 1985;76(5):1992-2002. (Q1 11.864)
6.Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. Thenatural history of benign thyroid nodules. JAMA. 2015;313(9):926-935. (Q1 45.54)