【以案说医】王清海：麻黄汤治愈重症高热案
▲王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。
【基本资料】
因“高热3天”而收入广东省第二中医院内一科病房。
因洗澡不慎，感受风寒而出现高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急、右下肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛。无鼻塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑。
体温：39.5℃，血压：160/95mmHg，呼吸：25次/分，心率：90次/分。两肺呼吸音清，未闻干湿性罗音，心律齐，心尖区可闻2/6级收缩期吹风样杂音。
血常规：WBC：12×10^9/L，N：85%，L：15%。其它检查未见明显异常。
患者既往有高血压、冠心病、慢性肾功能不全病史。
2016年11月15日查房，见患者虽经上述治疗，仍高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。舌红，苔黄，脉浮而滑数。
体查见右下肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径55cm，明显比左下肢增粗。
中医诊断：外感发热（风热袭肺）
西医诊断：发热查因（急性上呼吸道感染？软组织蜂窝织炎？）
中医治以疏风、清热、解毒，西医治疗用头孢哌酮舒巴坦钠1.5克，加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，Bid；左氧氟沙星0.2g，静脉滴注，每天2次。并用降温床和冰帽以求物理降温。方拟银翘散加公英、地丁、板兰根，每天2次。
患者身热、无汗、恶寒、身痛、头痛、气喘，舌红，苔黄，脉浮滑数。《伤寒论》35条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”该患者考虑为风寒侵袭，郁闭肌腠，阳气不能外达，属于《伤寒论》的麻黄汤证，麻黄八证悉具，当发其汗，遂嘱用麻黄汤原方。
处方：麻黄1包（合生药5克），桂枝1包（合生药6克），杏仁1包（合生药10克），甘草1包（合生药3克），用颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗。并嘱先服中药1剂，2小时后若仍不出汗，再服1剂，最多可服3剂。
同时撤去降温床，去掉冰帽等物理降温措施，改用厚棉被保温。
二诊（2006.11.16查房）
诉昨日按照此方给患者服用后，小汗出，2小时后再进1服，患者大汗，遂逐渐热退身凉，至晚，发热恶寒、头身疼痛、气促等证基本消失，患者不需加衣被而坐，可进食稀粥。按嘱药已收全效，不必尽剂，停服第3服麻黄汤。
今日查房证见：神情，精神可，无恶寒发热，改用竹叶石膏汤以调理。以后发热未再出现，疾病告愈。
一、辨证选方精准
1.辨证治法准确：紧紧抓住患者的高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急，右下肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛，脉浮而滑，舌苔黄而滑等症。
辨证为主要是阳病，以经表之证为主, 采用发汗祛邪之法。如《内经》曰：“其在皮者，汗而发之”，又如：《伤寒论》曰：“病在阳，应以汗解之”、“脉浮，宜以汗解”、“脉浮者，病在表，可发汗” 、“水，发其汗即已”；
2.选方精要：本证麻黄八证悉具，当发其汗，遂用麻黄汤原方。麻黄汤为发汗散寒、解表逐邪之峻剂，是治疗太阳伤寒的主方。《伤寒论》35条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”《金匮》水气病脉证并治第十四第五条：“裹水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
区别两方的关键是有无汗出，本例患者乃皮水表实无汗，治疗下肢的肿胀应选后者。本方药味虽少，但效专力宏。方中麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘；桂枝则具解肌祛风、调和营卫、发汗止汗之功效，且发汗不伤正，止汗不留邪。且桂枝通阳助麻黄以发散风寒；杏仁利肺平喘，并助麻桂解表发汗；甘草和中护正。
3.重视了发汗的力度：患者两剂后已见效，无须再服。
二、者敢于突破常规：
1.非因地制宜：《素问。五常政大论》曰：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之”。陆以湉《冷庐医话》论曰：“盖南人少真伤寒，凡热病无汗，以紫苏、葱白、豆豉、薄荷等治之足矣，岂可泥古法乎？” 广州地处岭南，气候炎热，临床上常常一见到发热，便用银翘散、桑菊饮之类，并被医者冠之以“因地制宜”而辨解之，麻黄汤以其为开腠发汗之重剂，为岭南诸多医家所忌而不用，余在广州工作近20年，用麻黄汤治太阳伤寒者，未见之也。
2.非因时制宜：本病发病在广州，且时至农历9月下旬，处温暖燥热之际，仍选用了麻黄治之。
3.非因人制宜：患者年近古稀，本因以考虑气血亏虚，阴阳不足，病多夹虚，用药需防祛邪太过，伤及正气为法。然此处运用了发汗祛邪之法。本病看似未体现“三因制宜”治则，然正是通过详辨病机，使精髓具体化，真正做到了“天人合一”。正如清·姚止庵在《素问经注节解》中释“异法方异论”时所指出的：“五方之地,各有所宜，治病之法，因之而异，乃方土大略之论也。若夫赋性特异，则北反热而南反寒，间气为病，则夏恶寒而冬恶热，有不可以执一论者，是又贵乎变而通之也。”
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■