儿童感冒用药的黑历史，能否被终结？
八点健闻
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：朱雪琦、陈广晶
河南桐柏县基层儿科医生吕丙涛，认为自己是一个奇葩。在河南这个小县城里，他坚持不给2岁以下儿童使用复方感冒药。为此，他也曾被家长恶语相向。
13年前已在美国2岁以下儿童中被禁用的复方抗感冒药，在国内，却冠以“小儿”之名，成为年销量数亿元的“大品种”。
在中国，超70%的抗感冒药为复方成分，因为含有多种有效成分，打的是“组合拳”，见效快，又可以在药店随意购买，是深受家长们欢迎的畅销药。
因此在感冒药的使用中，极易造成重复用药、超安全剂量用药，增加不良反应发生率，严重时甚至带来肝肾毒性问题甚至儿童死亡。
2013年，当时的明星药“优卡丹”，一款曾由宋丹丹代言的复方抗感冒药就被卷入到肝肾毒性风波中。
更早一点，尼美舒利被曝在用于儿童镇痛发热的治疗上出现数千例不良反应事件，甚至数起死亡病例。
4月下旬，国家药监局发文修订包括“小儿氨酚黄那敏颗粒”在内的14个品种复方抗感冒药说明书，增加警示语“不建议家长或监护人自行给2岁以下婴幼儿使用本品”，释放出收紧儿童使用复方抗感冒药的监管信号。
在寻求用药需要和用药安全平衡的掣肘下，能否终结儿童感冒用药的“黑历史 ”？
一、儿童感冒用药的“黑历史”
不建议家长或监护人自行给2岁以下婴幼儿使用本品——国家药监局4月下旬关于修改14种复方感冒用药说明书公告中新增的这句话，或将改变儿童感冒药滥用的现状。
在儿童感冒退烧药的监管历史上，“尼美舒利”和“优卡丹”是绕不开的两种药物，它们将退烧药和复方抗感冒药的儿童用药问题推上风口浪尖，引发了大规模的关注和讨论。
2010年，尼美舒利被曝在用于儿童镇痛发热的治疗上出现数千例不良反应事件，甚至数起死亡病例。尼美舒利于1998年在中国批准上市，2002年尼美舒利颗粒剂获批可用于儿童，2010年已经占据国内儿童退热药市场70%左右的份额。
作为一种抗炎镇痛药，尼美舒利在欧美国家获批的适应证为“急性疼痛、骨关节炎疼痛症候和原发性痛经”，并未提及发热。欧盟早于2007年禁止12岁以下儿童使用尼美舒利，美国甚至未批准儿童用药。
但在国内，尼美舒利主要卖点却是儿童退烧药。据当时媒体披露，这是药企有意宣传，针对儿童市场扩大销量的结果。
事件最终以国家食药监局的说明书修订告终：尼美舒利口服制剂禁止用于12岁以下儿童。
含有解热镇痛药成分的复方抗感冒药的安全问题同样紧迫。这种在美国2岁以下禁用，4 岁以下不推荐使用，4岁～6 岁儿童可在医生指导下使用，6 岁以上才可根据需求自主使用的药物，在国内却被冠以“小儿”之名，成为年销量上亿元的“大品种”。
明星药“优卡丹”就是其中之一。
2013年，复方抗感冒药“优卡丹”被质疑对儿童肝肾有损伤，药品说明书上却未作出警示说明。厂商虽出面否认质疑，但立即修改产品说明书，写明1岁以下婴幼儿禁服。
事实上，欧美等国也曾广泛使用此类复方抗感冒药，但大规模临床证据表明这类药不仅没多大作用，反倒容易带来更大风险。1969年至2006 年间，美国食品药品管理局（FDA）共收到123 例服用复方抗感冒药的 6 岁以下儿童的死亡报告。
尼美舒利和优卡丹事件过去数年，儿童感冒用药问题仍未得到有效解决，最近一起发生在去年。有着70年历史的退烧神药“安乃近”，因可能引发过严重不良反应，被国家药监局叫停在我国的生产、销售和使用。
尚无统计数据表明，中国有多少2岁以下儿童自行使用或因处方复方抗感冒药，产生不良反应。但一位有多年从业经验的儿科医生告诉“八点健闻”，复方抗感冒药的使用非常普遍，他的儿子从小也是复方抗感冒药的“受害者”，“我作为一个儿科医生，也会经常给他吃复方抗感冒药。”
二、复方“陷阱”
河南桐柏县基层儿科医生吕丙涛在2008年以后，坚持不给低龄儿童使用复方抗感冒药，这让他在当地成为了一个异类。
作为一名儿科专科医生，吕丙涛每年要接诊3万人次左右的儿童患者。感冒发烧是儿科门诊最常见的疾病，据他粗略估计，以发热为主诉的疾病至少占到门诊就诊率的60%左右。
当时，基层医生看病，大多习惯“三素一汤”，即激素，维生素，抗生素（抗菌药），葡萄糖，然后便是输液。即使是现在，当地很多基层医生仍然保持着这样的诊疗习惯。
2008年是一个转折点。在2008年前，吕丙涛和其他医生一样，遇到感冒发烧的患儿，喜欢用复方抗感冒制剂，甚至联合使用抗菌药、抗病毒药物。
吕丙涛的经历，是儿童普通感冒在医疗机构过度医疗现状的缩影：抗感冒药、抗菌药物及抗病毒药物滥用，联合用药不合理的情况非常严峻。
复方抗感冒药作为一种非处方药，可以在国内任何一家药店，随时、随意购买一种或多种。
优卡丹、好娃娃、护彤、小快客，惠菲宁、艾畅，这些抗感冒药对家长来说耳熟能详。在一些电视广告里，他们被宣传成专门的儿童抗感冒药，暗示相对成人抗感冒药，安全性更有保障。
抗感冒药品种虽然繁多，但有效成分不外乎几种：解热镇痛药用于退烧和缓解头痛；抗组胺药用于减少鼻粘液分泌和缓解鼻塞；减充血剂用于减轻鼻粘膜充血；止咳药。
多种复方抗感冒药往往含有相同成分，对于自行购药的家长来说，他们对“复方”概念模糊。在没有医生指导的情况下，过量用药的“陷阱”无处不在。
当家长们心急火燎赶到药店的时候，往往随意选药、随意加减药物、随意加减剂量，重复用药而不自知，并造成肝肾损伤。
例如，对乙酰氨基酚是常见的退热镇静药，在安全剂量下使用是安全的，但如果既吃对乙酰氨基酚，同时使用一种其他含此成分的复方抗感冒药，导致乙酰氨基酚过量，就容易造成肝损伤，严重的甚至造成肝衰竭。
一份儿童用药安全调查报告披露的数据显示 ：因为用药不当，中国每年有约3万儿童陷入无声世界，造成肝肾功能、神经系统等损伤的更是难以计数。药物中毒儿童占所有就诊儿童的比例，已从2012年的53%上升到2014年的73%。
著名药师冀连梅曾多次发文提醒抗感冒药的重复使用问题，“尤其当心一些声称自己是中药，但配方里却可能含有西药的成分的抗感冒药，例如 999 感冒灵颗粒和维 C 银翘片，它们的有效成分里面除了中药成分外，还同时含有西药的成分对乙酰氨基酚和马来酸氯苯那敏，如果同时服用含这两种成分的其他抗感冒药，容易过量中毒。”
2008年春节后，吕丙涛到郑州进修，在郑大一附院不到一年时间里，他养成了一个习惯，查文献，关注儿科常见病的前沿资讯，并开始反思自己的一些用药习惯：
如果患儿没有发热，单纯为了缓解鼻塞，为什么要用可能对肝脏有损伤作用的乙酰氨基酚？有些患儿虽然发烧，但没有流涕症状，为什么要使用扑尔敏？扑尔敏会通过血脑屏障，造成患儿嗜睡，据国外的文献报道，甚至可能出现呼吸抑制等严重不良反应。
但是对大多数医生来说，因为复方抗感冒药的成分和感冒的四个典型症状（发热、头疼、过敏反应，咳嗽）和一个病因（病毒感染）一一对应，为了追求见效快，复方药仍然是他们最理想的选择。
“企业做这些药的目的都是解决4+1，四个症状，一个病因。”原卫生部全国合理用药监测系统专家孙忠实教授对八点健闻解释，因为打的是“组合拳”，一种药能同时解决感冒引起的多种症状，复方制剂深受市场欢迎，相关制药企业也看到了这一点，他们旗下的相关产品每年都给企业带来巨额的利润。
一些抗感冒药甚至走得更远，“中西结合”，还增加“抗病毒、清热解毒”功效的中药成分。“中西结合不是中西药结合，因为不符合用药原则，近年来，这些药物正逐渐被淘汰。”孙忠实说。
巨大的行业利益，让复方抗感冒药也迅速了占领儿童市场。
据米内网数据，2017年，在国内重点城市公立医院的32个小儿感冒咳嗽药中，单方药仅9个，复方制剂占到了70%的以上。
三、如何改变我国儿童感冒发烧药的滥用现状？
在美国，复方抗感冒药在0岁～12岁儿童中使用的有效性和安全性，一直是药品监督管理部门关注的重点。
2007年，美国CDC报告3例一岁以下儿童使用感冒咳嗽药致死病例；同年，美国FDA内部对6岁以下儿童的严重不良事件报告进行回顾发现：1969年～2006年共有54例使用减鼻充血剂死亡、69例使用抗组胺药死亡的报告。
2008年，在报告严重不良反应事件后仅一年，美国迅速收紧对复方抗感冒药的全面监管：对已经上市32年的复方抗感冒药出台禁令，宣布2岁以下儿童禁用；4 岁以下不推荐使用，4岁～6 岁儿童可在医生指导下使用，6 岁以上才可根据需求自主使用。
此后，多个欧美国家都推出监管措施，不推荐甚至禁止儿童使用复方抗感冒药。
在尼美舒利和优卡丹事件前后，我国也加强了相关药物的在儿童用药监管。
2011年5月尼美舒利事件发生半年后，国家药监局发布通知，尼美舒利口服制剂禁用于12岁以下儿童。2013年优卡丹肝肾毒性事件发生前一年的5月，国家药监局对含盐酸金刚烷胺的非处方药（OTC）说明书进行修订，新生儿及1岁以下儿童禁用，其中就包括含金刚烷胺的“优卡丹”。
然而，彼时出台的儿童感冒退烧药监管政策，大多针对某一种药物或者某一成分。监管很难由点及面，对行业产生影响。
“比起FDA来讲，我们的监管要宽松一些，FDA早在13年以前就提出来了，2岁以下禁用，6岁以下不推荐用。”孙忠实坦言，对于国内监管者来说，这也是一个两难的处境。
一方面是儿童用药安全调查报告揭露的严峻现实，另一方面如禁用复方抗感冒药，儿童感冒发烧将面临无药可用的境地。2020年，一份政协提案指出：我国的化学药品制剂中，专供儿童使用药物的药物不到2%，适宜儿童的剂型、规格也非常缺乏，尤其是低龄儿童、新生儿用药普遍“成人化”。
一位有多年从业经验的儿科医生认为：“生产这种药的厂家非常多，厂里几百个工人，几千个工人，要等他们慢慢转型，不再依赖这种药生存，才能提禁用。”
“哪个专家拍桌子说禁用，是很多人的饭碗，是很复杂的问题。”他说，可以通过医生和舆论的引导倒逼厂家转型，医生和家长不选择复方抗感冒药，用药指南、卫健委文件卡住这些厂家，让他们感到危机，慢慢转型、平稳过渡，最终达到禁用的效果。
监管之外，如何改变儿童感冒发烧药的滥用现状，不少专家寄希望于科普和市场教育。
2008年开始，吕丙涛开始撰写儿童用药的科普知识。2017年，吕丙涛自己出来开诊所，在诊所里贴满了科普宣传画。虽然因为细心诊断、用药简单，他在当地小有名气，但在教育家长如何用药上，吕丙涛还是遭遇过很多挫折。
他至今还记得，2009年，当地县高中一名老师带着一岁多的孩子找他看病，孩子有发烧症状，正在用尼美舒利。吕丙涛告诉家长不要使用尼美舒利。孩子母亲说的一句话让他记到了今天，“她说我们在县医院开的药，你说不能吃就不能吃啊，县医院还不如你。”
那是2009年的事，2011年，媒体用很大篇幅报道了尼美舒利在儿童中导致的严重不良反应事件。“孩子爸爸给我打电话说，原来尼美舒利这种药，小孩真的不能吃。”
上个月底，药监局修改说明书，吕丙涛很激动，他感觉终于有了官方说明，“以前只是拿着我的文章去教育家长，现在可以把这个公告拿出来，让家长来看看。”
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：朱雪琦、陈广晶