经方心裁（135）麻黄附子细辛汤：痛经
麻黄附子细辛汤
【原文】
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。《伤寒论》（301）
【组成与用法】
麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片
上三味，以水一斗，先煮麻黄减 二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【功效】温经解表。
【医案】
痛经
初诊：2005年9月24日。章某，21岁，未婚，痛经3年，呈进行性加剧，每次月经来潮第一天小腹痛甚，腰痛，向大腿放射，手足冰冷，伴恶心呕吐，腹泻，头晕，小腹热敷之后疼痛略微减轻，但仍需服用止痛片。经前腰痛，带下无殊，纳可，二便正常。月经史：13岁初潮，周期定，经量多，无血块，5～6天净。末次月经9月8日来潮。舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：温经散寒，和营止痛。
方剂：麻黄附子细辛汤合桂枝加桂汤、金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
炙麻黄5g 淡附片6g 细辛4g 桂枝8g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 延胡索10g 川楝子10g 益母草20g 鹿衔草15g，7剂。
二诊：2005年10月29日。月经10月8日来潮，无痛经，5天净。舌脉如上。
中药守上方，7剂。嘱经前一周起开始服用。
此后连续随访两个月经周期，痛经未再发生消失。
【方剂比较】
麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤的比较：
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方 名 |
药 物 组 成 |
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麻黄附子甘草汤 |
麻黄 |
附子 |
炙甘草 |
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麻黄附子细辛汤 |
麻黄 |
附子 |
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细辛 |
两方均在麻黄、附子温经扶阳解表的基础上变化，由于表证较轻，上方加炙甘草之甘缓，以制方之辛散太过；如果表证稍重，上方加细辛以加强其温经表散之力。《金匮要略》则用麻黄附子甘草汤治疗阳虚而有水气者，以麻黄发表利水，附子扶阳温通经络，甘草和中。
【按语】
麻黄附子细辛汤是治疗“少阴病，始得之，反发热，脉沉”的方剂，具有温阳解表的作用。方中麻黄外解表寒，附子温经扶阳，细辛温经散寒。
此案为痛经。《素问·举痛论》解释因寒气引起的疼痛时说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”而描述寒气入侵出现的疼痛症状则与该案例十分相似：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”至于运用麻黄附子细辛汤治疗痛经，缘于附子配细辛，可以治疗沉寒痼冷以消寒痛；麻黄可以散寒通滞。因此，麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤相比，则是一张可以用于寒凝更加严重的痛经方剂。桂枝加桂汤即在桂枝汤的基础上加大桂枝的分量，可以散寒调和营卫，止痛，与麻黄附子细辛汤合用，更加增强了温经祛寒止痛的功效，加金铃子散、益母草、鹿衔草以活血止痛。此案之中集中了大量温热的药物，但只要识证，虽附、桂、细辛同用而不嫌热，虽麻、桂、细辛同遣，而无发汗之虞，以其寒深而表未病也。