【叶熙春】治痰饮经验

叶熙春(1881--1968年)字倚春,幼年天姿聪颖，初从杭州莫尚古先生学医,又从姚梦兰先辈侍诊,尽得两师专长,悬壶于天目山麓之余杭镇颇为病家所信赖。后在上海,杭州应诊,声誉更为隆重。解放后叶老集资创办广兴中医院,并参加国家医疗机构工作。现将叶老治疗痰饮的心得简介于下,以供同道参考。

痰饮是体内水液停积，不得输化的一种疾病，其发病机理。由于阳虚阴盛，输化失常，水饮停积所致。故《金匮》云:“病痰饮者当以温药和之”。本病治法，在表者宜温散发汗在里者宜温化利水，正虚者宜补，邪实者当攻，如邪实正虚应消补兼施，饮热相杂者当温凉并用。

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通阳化饮

叶老尝谓“水积于阴为饮，饮凝于阳为痰”，因饮为阴邪，非温不化。故苓桂术甘汤为治饮之主方。叶老认为“方中白术甘草显能健脾和中，终究嫌其呆滞，尤其是甘草味甘性缓，更有满中之弊”，所以两者均宜慎用。痰湿重者常减去不用，而易之陈皮半夏。叶老之意，痰饮留聚取桂枝、茯苓、半夏三味最为适用。桂枝味辛、能通阳化饮。茯苓淡渗、能健脾利湿。半夏性燥。可燥湿化饮。二药相参，切合健脾利湿，温阳化饮宗旨。饮病而脾虚明显长，可配以六君子汤，参苓白术散等健脾化饮，化肝郁气滞。中虚停饮者宜配用制香附，乌药，沉香曲，炒枳壳等理气化饮；

若中阳不足，寒饮较盛者，当以干姜、细辛助桂枝温运中宫；

若饮邪上逆，喘咳气促者，又可与旋复代赭、苏子降气或葶历大枣等方互相配合，以降逆化饮。

按：叶老此段论述，全是经验之谈，立法用药，本于长沙;但师古而不泥古，创新而不离古。其谓桂枝、茯苓、半夏最为饮证所宜，肝气郁滞者宜理气化饮，脾阳衰弱者宜温运中宫等，语语切合实际，堪供吾辈参考。

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外饮治脾内饮治肾

叶老根据叶天士“外饮治脾内饮治肾”之说指出，外饮内饮属脾属肾，不仅是指病机病位的不同，更表示病情的深浅和轻重。

• 如痰饮初成，脾虚湿滞为患，病浅而轻，为外饮，责之脾运不健。

• 若饮病久发，外湿引动肾水，水泛为饮，病深且重、属内饮，咎在肾阳虚衰。

叶老对形瘦体弱，神倦肢重，纳谷不香，大便溏泻之患者，常用苓桂术甘汤合六君子汤，参苓白术散，外台茯苓饮，或理中汤加减，俾中阳充足，脾胃健运，则痰饮自必日趋好转。

又对饮病兼有气短脉微，畏寒肢冷。腰脊酸楚，甚或面浮肢肿，喘逆不能平卧者，常用附子，熟地，盐水炒牛膝，合补骨脂，巴戟，仙灵脾，胡桃肉等助阳纳肾，或投黑锡丹降逆平喘，配合得法，效如桴鼓。但黑锡丹以硫磺黑铅为主药，久用则有重坠伤胃，温燥灼液之弊。只宜暂用而不可久服，用量也不宜过大，常用量为一钱左右。

按:以上所谈外饮内饮，辩证选药，心细如发。如治外饮以苓桂术甘汤合六君子汤。则补而不滞，温中寓补。治内饮用附子、补骨脂，巴戟、淫羊藿、胡桃肉等温补肾阳。却配以熟地牛膝滋肾益肝。用药审慎周到。故能效如桴鼓。

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饮邪挟感标本兼顾

叶老治饮病用小青龙汤，但加减化裁，恰到好处。例如表寒较甚，形寒指冷者，常去麻黄；若寒邪束闭肺金，咳痰不爽者，则去桂枝。因桂枝长于解肌散邪，麻黄善于宣肺散寒，二者同中有异。

又如咳逆咯痰不畅者，重用干姜细辛之温散，少用五味子之酸收，若气逆较甚，痰伏不多者，重用五味子收敛而减姜、辛之辛散。至于外邪郁而化热，出现身热口渴，咳嗽痰浓，苔黄脉滑数者，常以小青龙汤加石膏主之。

按:小青龙汤解表化饮，主治风寒袭表。水饮内停恶寒身热，咳喘痰稀，脉浮紧者。故以麻、桂发汗解表，干姜、细辛、半夏温中蠲饮，配五味子以防肺气耗散太过。药只八味，配伍严密，叶老对本方的增损化裁，可谓尽善尽美。

以上略谈叶老治疗痰饮的经验，其要点在于既须辨证论治，又须随证化裁，慎毋拘守成方，不知变通。笔者治气虚食少痰多之咳喘，用六君子汤加姜、辛、味，治肾虚喘逆用熟地、枸杞、山药、茯苓、牛膝、五味子、补骨脂、胡桃肉、紫石英等，补肾纳气。以上两方，用于临床，颇为应手。附于篇末，以供参考。