脑梗溶栓前一定小心这个症状！
急性脑卒中合并主动脉夹层，是静脉溶栓的禁忌症，如不能早期识别，将会导致严重后果，甚至危及生命。今天我们就聊聊如何识别这类患者。
病例 1
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此时患者的翻译到场，追问病史患者发病前明显的胸痛，继而腹痛，直至上救护车时疼痛消失。
进一步完善胸部增强 CT（大血管 CTA），结果提示主动脉夹层（Stanford A 型），累及头臂干及右侧颈总动脉近端，心包积血。测量双上肢血压，右上肢血压明显降低，双侧血压相差达 30 mmHg。
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结合患者病史特点及辅助检查结果，诊断为脑梗死、主动脉夹层（Stanford A 型）、高血压病。
病例 2
患者王 x x，28 岁男性，因「突发言语不清伴左侧肢体无力 3 小时」由外院转至我院急诊。
无特殊既往史，查体：NIHSS = 12，BP 152/82 mmHg，血糖 9.5 mmol/L。头颅 CT 平扫未见明显异常（ASPECTS = 10）。
仔细询问病史，患者诉发病前有明显胸痛病史。遂进一步完善胸部增强 CT，提示主动脉夹层，De Bakey I 型。头颈 CTA + CTP 提示未见明显缺血灌注异常。
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主动脉夹层，De Bakey I 型：破口始于升主动脉，累及头臂干季左锁骨下动脉起始段、右侧颈总动脉全程及右侧颈内、颈外动脉起始段；双肾动脉真假腔，双肾灌注不良。
头颈 CTA+CTP 提示未见明显缺血灌注异常。
主动脉夹层分型
主动脉夹层分型最广泛应用的分型方法是 1965 年 De Bakey 等人提出的 3 型分类方法：
I 型：内膜撕裂口位于升主动脉，主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。
II 型：撕裂口同 I 型，主动脉夹层累及范围限于升主动脉。
III 型：内膜撕裂口位于降主动脉，主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为 III A 型，累及腹主动脉者为 III B 型。
1970 年，Stanford 大学 Daily 等提出了一种主要依据近端内膜撕裂口位置的分型方法，Stanford A 型相当于 De Bakey I 型和 II 型，Standford B 型相当于 De Bakey III 型。
图源：参考文献
主动脉夹层的临床表现
及神经系统表现
典型的急性主动脉夹层病人往往发生在 60 岁左右的男性，90% 伴有高血压病和突然剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流，可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。
主动脉分支闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。
急性主动脉夹层的患者 17～40% 可出现神经系统症状。
表 1. 急性主动脉夹层引起的神经系统症状
Standford B 型夹层发生在左锁骨下动脉分叉以远的降主动脉，极少引起脑血管并发症。
急性 Stanford A 型主动脉夹层
与脑卒中
急性 Stanford A 型主动脉（acute type A aortic dissection，ATAAD）指累及升主动脉的夹层。文献报道 6% 的 ATAAD 夹层会累及头颈部血管，或者由于夹层部位的栓塞，并发脑卒中或者 TIA。
ATAAD 最典型的临床表现为胸背痛，但只有 50% 并发脑卒中的患者有此表现；这可能与卒中后的失语、意识障碍、遗忘等皮层症状有关。
ATAAD 引起的脑梗死，主要为右脑梗死（故左侧肢体累及多见），还可表现为意识障碍/晕厥、痫性发作、缺血缺氧性脑病等。
脑卒中患者合并主动脉夹层的识别
日本学者对发病 4.5 h 的急性脑梗死，有或无 ATAAD 患者的临床特点进行了分析，结果发现：
D-二聚体 ≥ 4.1 ug/ml（灵敏度 100%，特异度 86%）、颈部血管超声超声提示颈总动脉夹层/闭塞（灵敏度 84%，特异度 99%）、双上肢血压明显不等 ≥ 17 mmHg（灵敏度 80%，特异度 75%）对 ATAAD 具有很好的预测价值。
据此，学者也提出了在绿色通道诊治过程中，需要注意：
（1）胸背痛病史的询问；
（3）警惕双侧血压明显不对称（双上肢 SBP 相差 ≥ 20 mmHg，或者右上肢 SBP ≤ 110 Hg）；
（3）D-二聚体不明原因升高（＞ 4.1 ug/mL）